Specjalne ostrzeżenia
Aboxoma

Ryzyko krwawienia podczas stosowania apiksabanu

Podczas leczenia apiksabanem należy uważnie obserwować pacjentów pod kątem objawów krwawienia. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w stanach przebiegających ze zwiększonym ryzykiem krwotocznym. W przypadku wystąpienia ciężkiego krwawienia konieczne jest przerwanie podawania apiksabanu ¹.

Rutynowa kontrola ekspozycji na apiksaban nie jest wymagana, jednak w wyjątkowych sytuacjach klinicznych (np. przedawkowanie, nagły zabieg chirurgiczny) można zastosować kalibrowany, ilościowy test anty-Xa, który pomoże w podjęciu decyzji terapeutycznych. Istnieje również dostępny lek odwracający działanie apiksabanu skierowane przeciw czynnikowi Xa ².

Interakcje z lekami wpływającymi na hemostazę

Jednoczesne stosowanie apiksabanu z innymi lekami przeciwzakrzepowymi jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia ³. Dodatkowo, stosowanie apiksabanu razem z lekami przeciwpłytkowymi zwiększa ryzyko krwawienia, dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie:⁴

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym kwas acetylosalicylowy (ASA)

Po zabiegach chirurgicznych nie zaleca się jednoczesnego stosowania apiksabanu z innymi inhibitorami agregacji płytek krwi ⁵.

Szczególne uwagi dotyczące pacjentów z migotaniem przedsionków

U pacjentów z migotaniem przedsionków wymagających terapii przeciwpłytkowej należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka przed zastosowaniem leczenia skojarzonego z apiksabanem. W badaniach klinicznych wykazano, że jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) z apiksabanem istotnie zwiększało ryzyko poważnych krwawień z 1,8% do 3,4% w skali roku ⁶.

W przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków oraz ostrym zespołem wieńcowym (OZW) i/lub po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), jednoczesne stosowanie ASA zwiększa ryzyko dużego krwawienia według kryteriów ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis) lub krwawienia istotnego klinicznie innego niż duże (CRNM) z 16,4% do 33,1% w skali roku ⁷.

Szczególne grupy pacjentów i stany kliniczne

Stosowanie produktów trombolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego

Doświadczenia ze stosowaniem produktów trombolitycznych w celu leczenia ostrego udaru niedokrwiennego u pacjentów otrzymujących apiksaban są bardzo ograniczone ⁸.

Pacjenci z protezami zastawek serca

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność apiksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, z lub bez migotania przedsionków, nie zostały zbadane. Dlatego nie zaleca się stosowania apiksabanu w tej grupie pacjentów ⁹.

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania apiksabanu u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym, szczególnie u osób z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I). Leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim, takimi jak apiksaban, może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K ¹⁰.

Postępowanie okołooperacyjne

Apiksaban należy odstawić przed planowanym zabiegiem chirurgicznym lub inwazyjnym w zależności od ryzyka krwawienia:¹¹

• Co najmniej 48 godzin przed zabiegiem z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem krwawienia
• Co najmniej 24 godziny przed zabiegiem z niskim ryzykiem krwawienia

Jeżeli nie ma możliwości odroczenia zabiegu chirurgicznego lub inwazyjnego, należy zachować szczególną ostrożność, mając na uwadze zwiększone ryzyko krwawienia. Należy rozważyć stosunek ryzyka krwawienia do stopnia pilności zabiegu ¹².

Po zabiegu stosowanie apiksabanu należy wznowić jak najszybciej, pod warunkiem że sytuacja kliniczna na to pozwala i uzyskano odpowiednią hemostazę ¹³.

U pacjentów poddawanych ablacji cewnikowej z powodu migotania przedsionków nie ma konieczności przerywania leczenia apiksabanem ¹⁴.

Tymczasowe przerwanie stosowania leku

Należy unikać opóźnień w leczeniu apiksabanem, ponieważ odstawienie leku przeciwzakrzepowego z powodu aktywnego krwawienia, planowanej operacji lub zabiegów inwazyjnych naraża pacjentów na podwyższone ryzyko zakrzepicy. W przypadku konieczności tymczasowego przerwania stosowania apiksabanu, leczenie należy wznowić jak najszybciej ¹⁵.

Pacjenci z zatorowością płucną (ZP)

Apiksaban nie jest zalecany jako lek zastępujący heparynę niefrakcjonowaną u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są:¹⁶

• Hemodynamicznie niestabilni
• Kwalifikują się do leczenia trombolitycznego
• Kwalifikują się do zabiegu embolektomii płucnej

Pacjenci z czynną chorobą nowotworową

Pacjenci z aktywną chorobą nowotworową są narażeni zarówno na wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jak i na zwiększone ryzyko krwawień. Przed zastosowaniem apiksabanu w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP) u pacjentów z chorobą nowotworową, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka ¹⁷.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dane kliniczne wskazują, że u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 mL/min) stężenia apiksabanu we krwi są zwiększone, co może prowadzić do wyższego ryzyka krwawienia. Dlatego podczas stosowania apiksabanu w leczeniu ZŻG, leczeniu ZP oraz zapobieganiu nawrotowej ZŻG i ZP należy zachować ostrożność w tej grupie pacjentów ¹⁸.

W zapobieganiu udarom mózgu i zatorowości systemowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (NVAF) oraz ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 mL/min) lub u pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy ≥ 1,5 mg/dL (133 mikromole/L) w powiązaniu z wiekiem ≥ 80 lat lub masą ciała ≤ 60 kg, należy stosować zredukowaną dawkę apiksabanu – 2,5 mg dwa razy na dobę ¹⁹.

Nie zaleca się stosowania apiksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min oraz u osób dializowanych, ze względu na brak doświadczenia klinicznego w tych grupach ²⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może zwiększać się wraz z wiekiem. Dodatkowo należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania apiksabanu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) u osób starszych, ze względu na potencjalnie większe ryzyko krwawienia ²¹.

Pacjenci z niską masą ciała

Masa ciała poniżej 60 kg może zwiększać ryzyko krwawienia ²².

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Stosowanie apiksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobami wątroby przebiegającymi z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia ²³. Apiksaban nie jest zalecany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ²⁴.

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (klasa A lub B skali Child-Pugh) apiksaban należy stosować z zachowaniem ostrożności ²⁵.

Pacjenci z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych (AlAT/AspAT > 2 x GGN) lub stężeniem bilirubiny całkowitej ≥ 1,5 x GGN zostali wyłączeni z badań klinicznych, dlatego apiksaban należy stosować ostrożnie w tej grupie. Przed rozpoczęciem leczenia apiksabanem należy wykonać badania czynności wątroby ²⁶.

Interakcje z inhibitorami CYP3A4 i P-gp

Stosowanie apiksabanu nie jest zalecane u pacjentów otrzymujących jednocześnie leczenie układowymi silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp, takimi jak:²⁷

• Leki przeciwgrzybicze z grupy azoli (np. ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol)
• Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

Wymienione produkty lecznicze mogą zwiększać ekspozycję na apiksaban dwukrotnie lub więcej, szczególnie w obecności dodatkowych czynników zwiększających ekspozycję, takich jak ciężkie zaburzenia czynności nerek.

Interakcje z induktorami CYP3A4 i P-gp

Jednoczesne stosowanie apiksabanu z silnymi induktorami CYP3A4 i P-gp (np. ryfampicyną, fenytoiną, karbamazepiną, fenobarbitalem lub zielem dziurawca) może prowadzić do zmniejszenia ekspozycji na apiksaban o około 50%. W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z migotaniem przedsionków obserwowano zmniejszoną skuteczność oraz zwiększone ryzyko krwawień podczas jednoczesnego stosowania apiksabanu z silnymi induktorami CYP3A4 i P-gp ²⁸.

W związku z tym, u pacjentów stosujących jednocześnie silne induktory zarówno CYP3A4, jak i P-gp o działaniu ogólnoustrojowym obowiązują następujące zalecenia:²⁹

• W zapobieganiu udarom mózgu i zatorowości systemowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (NVAF) oraz w zapobieganiu nawrotowej ZŻG i ZP, apiksaban należy stosować z ostrożnością
• W leczeniu ZŻG i leczeniu ZP, apiksaban nie powinien być stosowany, ponieważ jego skuteczność może być zmniejszona

Wpływ na parametry laboratoryjne

Zgodnie z mechanizmem działania, apiksaban wpływa na wyniki badań krzepnięcia, takie jak czas protrombinowy (PT), INR i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT). Zmiany obserwowane po podaniu dawek terapeutycznych są jednak niewielkie i charakteryzują się dużą zmiennością ³⁰.

Informacje o substancjach pomocniczych

Laktoza

Aboxoma zawiera laktozę (91 mg w każdej tabletce powlekanej). Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego ³¹.

Sód

Aboxoma zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu” ³².