Złamanie ręki lub nadgarstka
Patofizjologia i mechanizm
Złamania ręki i nadgarstka, szczególnie dystalnej części kości promieniowej, stanowią około 80% powierzchni stawu nadgarstkowego i są najczęstszymi urazami ortopedycznymi. Dominującym mechanizmem jest upadek na wyciągniętą rękę (FOOSH), gdzie siła osiowa przenoszona jest przez nadgarstek, powodując typowe złamania Collesa (przemieszczenie grzbietowe) i Smitha (przemieszczenie dłoniowe). Charakter złamania zależy od siły urazu, pozycji ręki, jakości tkanki kostnej (np. osteoporoza) oraz wieku pacjenta. U dzieci dominują złamania zielonej gałązki i typu torus, natomiast u osób starszych, szczególnie kobiet po menopauzie, złamania niskoenergetyczne związane z osteoporozą są powszechne. Złamania patologiczne i stresowe, choć rzadsze, wymagają szczególnej uwagi diagnostycznej. Urazy wysokoenergetyczne mogą prowadzić do złamań wieloodłamowych i uszkodzeń więzadeł nadgarstka, takich jak zwichnięcie okołoksiężycowate, z ryzykiem powikłań neurologicznych i martwicy kości.
Złamanie ręki lub nadgarstka: Patogeneza i mechanizm powstania
Złamania ręki lub nadgarstka to jedne z najczęstszych urazów ortopedycznych, które stanowią znaczny odsetek wszystkich złamań kości. Szczególnie często dochodzi do złamania kości promieniowej i łokciowej w obrębie przedramienia, z dominującą częstością złamań w częściach dystalnych.12 Złamania te dotykają pacjentów w każdym wieku, jednak mechanizm urazu, charakter złamania oraz rokowanie mogą różnić się znacząco w zależności od wieku, stanu kości oraz okoliczności zdarzenia.
Główny mechanizm urazu
Najczęstszym mechanizmem powstawania złamań ręki i nadgarstka jest upadek na wyciągniętą rękę (ang. FOOSH – Fall Onto Outstretched Hand). Jest to naturalny odruch obronny, kiedy podczas upadku osoba wyciąga rękę, aby złagodzić upadek i chronić inne części ciała.12 Podczas takiego upadku dochodzi do przeniesienia siły osiowej przez rękę w kierunku nadgarstka, a wzorzec urazu jest determinowany przez gęstość kości, pozycję nadgarstka oraz wielkość i kierunek działającej siły.1
W większości przypadków złamań dalszej części kości promieniowej, uraz następuje przy nadgarstku w pozycji wyprostu i pronacji. Końcowa część kości promieniowej (dystalna część) jest szczególnie podatna na złamania, ponieważ stanowi około 80% powierzchni stawu nadgarstkowego i jest poddawana ekstremalnym obciążeniom przy upadku na wyciągniętą rękę.12
Czynniki wpływające na charakter złamania
Charakter złamania zależy od kilku kluczowych czynników:12
- Siła urazu – urazy niskoenergetyczne (np. upadek z wysokości własnej) vs urazy wysokoenergetyczne (wypadki komunikacyjne, upadki z dużej wysokości)
- Pozycja ręki w momencie urazu – wyprost, zgięcie, odwiedzenie łokciowe
- Jakość tkanki kostnej – osteoporoza znacząco zwiększa ryzyko złamań
- Wiek pacjenta – dzieci mają bardziej elastyczne kości, osoby starsze częściej cierpią na osteoporozę
- Kierunek działania siły – kompresyjny, skrętny, zginający
Typy złamania w zależności od mechanizmu urazu
W zależności od mechanizmu urazu i ułożenia ręki podczas upadku, możemy wyróżnić kilka charakterystycznych typów złamań:12
Złamania przy upadku na wyprostowaną rękę:
Złamanie Collesa jest najczęstszym typem złamania nadgarstka, gdzie dochodzi do złamania dalszej części kości promieniowej z przemieszczeniem grzbietowym odłamów. Typowo występuje po upadku na wyprostowaną rękę w pronacji.12 Taki uraz prowadzi do charakterystycznej deformacji typu „widelca obiadowego”.
Złamania przy upadku na zgiętą rękę:
Złamanie Smitha (odwrotne złamanie Collesa) powstaje, gdy do upadku dochodzi na nadgarstek zgięty do wewnątrz lub przy bezpośrednim uderzeniu w grzbietową część ręki. W przeciwieństwie do złamania Collesa, odłamy przemieszczają się w kierunku dłoniowym.12
Złamania wysokoenergetyczne:
Przy urazach wysokoenergetycznych, takich jak upadki z wysokości czy wypadki komunikacyjne, może dojść do złamań wieloodłamowych, z przemieszczeniem i znacznym uszkodzeniem struktur stawowych. W takich przypadkach kości nadgarstka mogą zostać wbite w powierzchnię stawową kości promieniowej, powodując fragmentację i zapadnięcie się struktury wewnętrznej kości.12
Szczególnie ciężkim urazem jest zwichnięcie okołoksiężycowate (perilunarne), które wiąże się z rozerwaniem ważnych więzadeł nadgarstka, w tym więzadła promieniowo-łódeczkowato-główkowatego, międzykostnego łódeczkowato-księżycowatego i międzykostnego księżycowato-trójgraniastego.1 Nieleczone może prowadzić do porażenia nerwu pośrodkowego, martwicy z ucisku, zespołu przedziałowego i długotrwałej dysfunkcji nadgarstka.
Złamanie złożonego stawu nadgarstkowego
Nadgarstek jest strukturą złożoną, składającą się z licznych kości i połączeń stawowych. Uszkodzenia mogą obejmować:12
- Kość promieniową (najczęściej złamana kość w obrębie nadgarstka)
- Kość łokciową (szczególnie wyrostek rylcowaty)
- Kości nadgarstka – łódeczkowatą, księżycowatą, trójgraniastą i inne
- Stawy nadgarstka – promieniowo-nadgarstkowy, łokciowo-nadgarstkowy
Złamania dystalne kości promieniowej (dalszej części) stanowią około 80% powierzchni stawu nadgarstkowego i są narażone na ekstremalne obciążenia podczas upadku. Często złamaniom tym towarzyszy złamanie wyrostka rylcowatego kości łokciowej.1
Patofizjologia złamania w zależności od wieku
Mechanizm powstania złamania oraz jego charakter różnią się znacząco w zależności od wieku pacjenta:12
Dzieci i młodzież:
U dzieci kości są bardziej elastyczne i zawierają więcej kolagenu, co sprawia, że złamania często mają charakter „zielonej gałązki” (niepełne złamanie z zgięciem jednej strony kości) lub złamania typu torus (złamania kompresyjne, tzw. „buckle fractures”).1 Charakterystyczne dla tej grupy wiekowej są również złamania przezstawowe obejmujące płytkę wzrostową (złamania Saltera-Harrisa).2
Ryzyko uszkodzenia płytki wzrostowej przy złamaniu zwiększa się wraz ze wzrostem stopnia w klasyfikacji Saltera-Harrisa, co może mieć istotny wpływ na przyszły wzrost kości.1
Osoby dorosłe:
U młodych dorosłych złamania występują zwykle w wyniku urazów wysokoenergetycznych, takich jak wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości czy urazy sportowe. Struktura kości jest w tej grupie wiekowej najsilniejsza, więc do złamania potrzebna jest znacznie większa siła niż u dzieci czy osób starszych.12
Osoby starsze:
U osób starszych, szczególnie kobiet po menopauzie, złamania często występują przy stosunkowo niewielkich urazach, nawet przy upadku z wysokości własnej. Jest to związane z osteoporozą, czyli zmniejszoną gęstością mineralną kości.12
Złamania w tej grupie wiekowej mogą być określane jako złamania niskoenergetyczne lub złamania z kruchości (fragility fractures). Złamanie nadgarstka jest najczęstszym złamaniem z kruchości u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i wczesnym okresie pomenopauzalnym.1
Złamanie patologiczne
Szczególnym rodzajem złamania jest złamanie patologiczne, które występuje w kości już wcześniej osłabionej przez chorobę. Główne przyczyny złamań patologicznych to:12
- Osteoporoza – najczęstsza przyczyna złamań patologicznych, szczególnie u kobiet po menopauzie
- Guzy kości – zarówno łagodne jak i złośliwe
- Zakażenia kości (zapalenie kości i szpiku)
- Osteomalacja – zaburzenie mineralizacji kości
- Choroba Pageta – zaburzenie przebudowy kości
W przypadku złamań patologicznych siła urazu jest nieproporcjonalnie mała w stosunku do odniesionego uszkodzenia. Dlatego każde złamanie przy niewielkim urazie powinno budzić podejrzenie procesu patologicznego osłabiającego kość.1
Złamanie stresowe
Specyficznym rodzajem złamania jest złamanie stresowe (przeciążeniowe), które powstaje w wyniku powtarzających się mikrourazów i przeciążeń działających na kość przez dłuższy czas. Kość ulega mikrouszkodzeniom, które kumulują się, prowadząc ostatecznie do złamania.1
Złamania stresowe mogą dotyczyć każdej kości, ale najczęściej występują w kościach piszczelowej, kościach śródstopia, kości udowej i kościach miednicy. W przypadku nadgarstka i przedramienia złamania stresowe są rzadsze, ale mogą wystąpić np. u sportowców poddawanych intensywnym treningom.1
Nietypowe mechanizmy powstawania złamania ręki i nadgarstka
Złamania w sporcie – siła współzawodnictwa
Jednym z ciekawych i nietypowych mechanizmów złamania ręki jest uraz powstały podczas siłowania się na rękę. Chociaż sport ten wydaje się nieszkodliwy, może prowadzić do różnych obrażeń, w tym złamań kości ramiennej, promieniowej i łokciowej.1
Podczas siłowania się na rękę dochodzi do znacznego momentu obrotowego w wyniku działania sił skrętnych i osiowych na trzon kości ramiennej. Gdy kość nie jest w stanie przeciwstawić się tym siłom, może dojść do złamania.1 Najczęstszym typem złamania w tym przypadku jest spiralne złamanie trzonu kości ramiennej, które powstaje w wyniku działania dużych sił skrętnych.2
Mechanizm tego urazu został opisany jako silna siła rotacji wewnętrznej wytwarzana przez mięsień podłopatkowy, mięsień piersiowy większy i mięsień najszerszy grzbietu w stawie barkowym, której przeciwstawia się siła rotacji zewnętrznej przeciwnika.1 Badania wykazały, że samo siłowanie się na rękę może być przyczyną złamania kości ramiennej w nawet 52,8% przypadków złamań trzonu tej kości u młodych, aktywnych osób.1
Złamania związane z urazami bezpośrednimi
Poza upadkami na wyciągniętą rękę, złamania mogą powstawać w wyniku bezpośredniego urazu, takiego jak:12
- Bezpośrednie uderzenie przedmiotu (np. kija)
- Uraz podczas wypadku samochodowego
- Przygniecenie kończyny
- Rany postrzałowe – mogą powodować złamania z ubytkiem tkanki kostnej
- Urazy maszynowe – szczególnie ciężkie, okaleczające urazy powstałe w wyniku wypadków z udziałem maszyn rolniczych i przemysłowych
Złamania izolowane kości łokciowej często powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia w przedramię, co określane jest jako „złamanie kija policyjnego” (nightstick fracture).1
Biomechanika złamania ręki i nadgarstka
Z biomechanicznego punktu widzenia, złamania nadgarstka i ręki są wynikiem przekroczenia naturalnej wytrzymałości kości na działające siły. Podczas upadku na wyciągniętą rękę, dystalna część kości promieniowej przejmuje około 80% obciążenia osiowego pod dołkiem łódeczkowatym i księżycowatym.1
W trakcie upadku FOOSH (Fall Onto Outstretched Hand) dochodzi do wymuszonej supinacji lub pronacji nadgarstka, co zwiększa obciążenie impakcyjne dystalnej części kości promieniowej.1 Typowo złamania dystalne kości promieniowej występują przy upadku z nadgarstkiem zgiętym grzbietowo pod kątem od 60 do 90 stopni.1
Przebieg sił podczas urazu
Podczas upadku na wyciągniętą rękę, siła przebiega następująco:12
- Siła uderzenia jest przenoszona przez dłoń
- Następnie przechodzi przez nadgarstek
- Dociera do dystalnej części kości promieniowej powodując jej złamanie
- W przypadku złamań wysokoenergetycznych, siła może być dalej przenoszona przez przedramię do łokcia i barku
W zależności od pozycji ręki w momencie urazu, siły działają na różne struktury anatomiczne:12
- Przy wyproście i odwiedzeniu łokciowym nadgarstka – siły działają głównie na kość trójgraniastą i łódeczkowatą
- Przy zgięciu dłoniowym nadgarstka – powstaje złamanie Smitha
- Przy wyproście i pronacji nadgarstka – powstaje złamanie Collesa
Wpływ osi i długości kości promieniowej
Złamania mogą wpływać na przywrócenie prawidłowej anatomii kości promieniowej, w tym jej łuku i długości. Jest to kluczowy czynnik determinujący funkcjonalny wynik leczenia. Jeśli złamanie spowoduje nieprawidłowe ustawienie kości, biomechanika nadgarstka może ulec zmianie, co może prowadzić do ograniczenia zakresu ruchu, bólu, sztywności i rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów.12
Badania wykazały, że najważniejszą zmienną wpływającą na funkcjonalny wynik jest przywrócenie łuku kości promieniowej. Zrost z nieprawidłowym ustawieniem kości promieniowej i łokciowej z kątowym przesunięciem powyżej 20 stopni prawdopodobnie ograniczy rotację przedramienia.1
Następstwa patofizjologiczne złamania ręki i nadgarstka
Złamania ręki i nadgarstka nie ograniczają się tylko do uszkodzenia samej kości, ale mogą mieć znacznie szersze konsekwencje patofizjologiczne:12
Procesy gojenia i przebudowy kości
Naturalny proces gojenia złamania rozpoczyna się, gdy uszkodzona kość i otaczające tkanki krwawią, tworząc krwiak złamaniowy.1 Ten proces może być zaburzony przez wiele czynników:
- Palenie tytoniu – palacze mają ogólnie niższą gęstość kości niż osoby niepalące, co zwiększa ryzyko złamań. Istnieją również dowody, że palenie opóźnia gojenie kości.1
- Stan odżywienia – odpowiednie odżywienie (w tym spożycie wapnia) pomaga w procesie gojenia kości.2
- Wiek pacjenta – złamania u młodszych dzieci i nastolatków mają tendencję do lepszego gojenia.1
- Stopień złamania – złamania wieloodłamowe, obejmujące staw, z otwartymi ranami lub zakażone mogą mieć problemy z gojeniem.2
Potencjalne powikłania
Złamania ręki i nadgarstka mogą prowadzić do różnych powikłań, które mogą mieć zarówno charakter wczesny jak i późny:12
Powikłania wczesne:
- Zespół przedziałowy (Ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych) – zwiększone ciśnienie w przedziałach mięśniowych może zatrzymać dopływ krwi do tkanek, co może spowodować trwałe uszkodzenie mięśni i nerwów.12
- Uszkodzenie naczyń krwionośnych – trauma nadgarstka może uszkodzić sąsiednie naczynia krwionośne, powodując problemy z krążeniem.1
- Uszkodzenie nerwów – złamanie może uszkodzić nerwy, powodując drętwienie lub problemy z krążeniem.12
- Zakażenie kości (zapalenie kości i szpiku) – zwłaszcza w przypadku złamań otwartych, gdzie kość przebija skórę, istnieje zwiększone ryzyko zakażenia bakteryjnego.1
Powikłania późne:
- Zrost w nieprawidłowym ustawieniu (malunion) – występuje, gdy złamane kości nie układają się prawidłowo podczas gojenia.1
- Brak zrostu (nonunion) – gdy złamana kość nie zrasta się prawidłowo.1
- Zespół cieśni nadgarstka – złamanie nadgarstka, które nie goi się prawidłowo, może prowadzić do zespołu cieśni nadgarstka, powodującego ból, drętwienie i osłabienie dotkniętej ręki.1
- Zesztywnienie stawu – długotrwałe unieruchomienie może prowadzić do sztywności stawu.1
- Choroba zwyrodnieniowa stawów – złamania, które obejmują powierzchnię stawową, mogą z czasem prowadzić do zapalenia stawów.1
- Zrost kostny pomiędzy kością promieniową i łokciową (synostoza) – może ograniczać rotację przedramienia.1
- Ponowne złamanie – zwiększone ryzyko kolejnego złamania w tym samym miejscu.12
Złamania dystalnej części kości promieniowej są predyktorem kolejnych złamań.1 Pacjenci doświadczający pierwszego złamania z kruchości są narażeni na zwiększone ryzyko drugiego złamania w ciągu 1-2 lat, jeśli ich osteoporoza pozostaje nieleczona.1
Wpływ na funkcję ręki i nadgarstka
Długoterminowe konsekwencje złamań ręki i nadgarstka mogą obejmować:12
- Przewlekła sztywność – prawie wszyscy pacjenci doświadczają pewnej sztywności ręki i nadgarstka, która zmniejsza się w ciągu pierwszych kilku tygodni i dalej poprawia się przez okres do 1-2 lat po złamaniu.1
- Przewlekły ból – może utrzymywać się nawet po wygojeniu złamania, szczególnie jeśli doszło do uszkodzenia powierzchni stawowej.1
- Ograniczenie zakresu ruchu – w zależności od charakteru złamania i procesu gojenia.1
- Zmniejszenie siły chwytu – osłabienie mięśni po długotrwałym unieruchomieniu.1
- Zaburzenia czynności życia codziennego – złamania nadgarstka i ręki mogą zakłócać niemal każdą część życia, od codziennych zadań, takich jak ubieranie się czy prowadzenie samochodu, po poważniejsze skutki, takie jak nieobecność w pracy czy konieczność operacji.1
U osób starszych złamania nadgarstka wiążą się z deformacją i znaczną oraz przedłużoną/trwałą utratą niezależności, szczególnie u pacjentów w złym stanie ogólnym.1
Specyfika złamania u różnych grup wiekowych
Złamania u dzieci
Złamania ręki i nadgarstka u dzieci mają kilka unikalnych cech:12
Kości promieniowa i łokciowa są najczęściej złamanymi kośćmi długimi u dzieci w wieku szkolnym, stanowiąc 40% wszystkich złamań w tej grupie wiekowej.1 Specyficzne typy złamań u dzieci obejmują:
- Złamania typu torus (buckle fractures) – charakteryzują się wybrzuszeniem jednej lub więcej warstw korowych kości w wyniku siły kompresyjnej, typowo upadku z wysokości stojącej na wyciągniętą rękę.1
- Złamania typu zielonej gałązki (greenstick fractures) – są to niepełne złamania obejmujące przerwanie 1/3 strony kości z wygięciem pozostałych. Są z natury niestabilne i będą nadal ulegać angulacji, jeśli nie zostaną odpowiednio usztywnione.2
- Złamania płytki wzrostowej (Salter-Harris) – dotyczą płytki wzrostowej i mogą wpływać na przyszły wzrost kości. Ryzyko uszkodzenia płytki wzrostowej zwiększa się wraz ze wzrostem stopnia w klasyfikacji Saltera-Harrisa.1
Złamania u dzieci zwykle dobrze się goją w gipsie. Gips jest zwykle noszony przez 4-6 tygodni, po czym aktywność może być ograniczona przez 2-3 miesiące.1
Złamania u dorosłych
U dorosłych w wieku produkcyjnym, złamania ręki i nadgarstka często wynikają z urazów wysokoenergetycznych, takich jak wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości czy urazy sportowe.1
W tej grupie wiekowej leczenie może być bardziej skomplikowane, szczególnie jeśli złamanie jest niestabilne, przemieszczone lub obejmuje powierzchnię stawową. Często wymagana jest operacja, aby przywrócić anatomiczne ustawienie kości.1
Niestabilne i/lub przemieszczone złamania u młodych i aktywnych osób są często leczone operacyjnie, aby wyrównać odłamy złamania i powierzchnie stawowe w celu optymalizacji wyników i powrotu pacjenta do funkcji.1
Złamania u osób starszych
U osób starszych złamania ręki i nadgarstka często występują przy stosunkowo niewielkich urazach, takich jak upadek z wysokości własnej. Jest to związane z osteoporozą, czyli obniżoną gęstością kości.1
Złamania nadgarstka są najczęstszym złamaniem z kruchości u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i wczesnym okresie pomenopauzalnym.1 U pacjentów z osteoporozą zaleca się wykonanie badania DEXA (dwuenergetycznej absorpcjometrii rentgenowskiej) w celu oceny gęstości kości i określenia ryzyka przyszłych złamań.12
Osoby starsze mają zwiększone ryzyko utraty pewnych zdolności lub ruchomości w złamanej ręce. Przewlekłe choroby, takie jak osteoporoza i cukrzyca, mogą spowolnić proces gojenia.1
Złamania u osób starszych często wymagają dłuższego okresu rehabilitacji i mogą prowadzić do trwałego ograniczenia funkcji ręki, co wpływa na jakość życia i samodzielność pacjenta.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.