Zaburzenia odżywiania
Patofizjologia i mechanizm
Zaburzenia odżywiania, takie jak anoreksja nervosa, bulimia nervosa i zaburzenia napadowego objadania się, są złożonymi schorzeniami o wieloczynnikowej etiologii, obejmującej czynniki genetyczne, neurobiologiczne (m.in. dysfunkcje układu serotoninergicznego i dopaminergicznego), endokrynologiczne (hiperkortyzolemia, obniżone poziomy hormonów płciowych, T3 i T4), psychologiczne (perfekcjonizm, impulsywność, trauma) oraz społeczno-kulturowe (internalizacja medialnych ideałów szczupłości). Zaburzenia te prowadzą do poważnych konsekwencji fizjologicznych, takich jak atrofia mięśnia sercowego, bradykardia zatokowa, gastropareza, zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, zasadowica metaboliczna), a także zmian neuropsychologicznych, w tym zaniku mózgu i deficytów poznawczych. Współistniejące zaburzenia, takie jak OCD, wykazują istotne nakładanie się genetyczne i kliniczne, co podkreśla złożoność patogenezy i konieczność wieloaspektowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.
- Mechanizm patogenezy zaburzeń odżywiania
- Czynniki genetyczne i neurobiologiczne
- Zaburzenia hormonalne i neuroendokrynologiczne
- Czynniki psychologiczne
- Czynniki społeczno-kulturowe
- Patofizjologia zaburzeń odżywiania
- Skutki kardiowakularne
- Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i elektrolit-owe
- Wpływ na układ nerwowy i funkcje poznawcze
- Mikrobiom jelitowy i oś jelito-mózg
- Zaburzenia odżywiania jako mechanizm radzenia sobie
- Implikacje dla leczenia
Mechanizm patogenezy zaburzeń odżywiania
Zaburzenia odżywiania są poważnymi zaburzeniami psychicznymi charakteryzującymi się zakłóceniem zachowań związanych z jedzeniem, nadmierną troską o masę ciała oraz upośledzeniem zdrowia fizycznego lub funkcjonowania psychospołecznego. Etiologia zaburzeń odżywiania jest złożona i wieloczynnikowa, obejmująca aspekty biologiczne, psychologiczne, rozwojowe i społeczno-kulturowe.12
Czynniki genetyczne i neurobiologiczne
Badania bliźniąt i adopcyjne potwierdzają znaczącą rolę czynników genetycznych w rozwoju zaburzeń odżywiania. Istnieje 50% prawdopodobieństwo rozwoju zaburzeń odżywiania, jeśli drugie z bliźniąt również cierpi na to zaburzenie.1 Badania populacyjne na bliźniętach wykazały wyższy współczynnik zgodności dla szeroko definiowanej anoreksji wśród bliźniąt jednojajowych (15%) niż wśród bliźniąt dwujajowych (7%).3 Współcześnie prowadzone badania asocjacyjne całego genomu (GWAS) zidentyfikowały specyficzne loci związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń odżywiania.4
Neurobiologicznie, serotonina odgrywa kluczową rolę w regulacji apetytu i nastroju, a jej zaburzenia mogą pośrednio wpływać na rozwój zaburzeń odżywiania.1 Zaburzenia w funkcjonowaniu układu serotoninergicznego występują przed początkiem anoreksji i mogą przyczyniać się do objawów przedchorobowych, takich jak lęk, zahamowanie i podatność na ograniczanie jedzenia.5 Badania sugerują, że zwiększona aktywność serotoniny powoduje przedłużone uczucie sytości, co prowadzi do restrykcyjnych zachowań żywieniowych, podczas gdy zmniejszona aktywność serotoniny prowadzi do okresowego braku sytości, powodującego kompulsywne lub napadowe jedzenie.6
Zaobserwowano również zaburzenia w funkcjonowaniu dopaminy, szczególnie w prążkowiu grzbietowym, co może być wspólnym czynnikiem dla zaburzeń odżywiania i uzależnień. Badania na myszach wykazały, że deficyt acetylocholiny w obszarze mózgu zwanym prążkowiem, związanym z układem nagrody, może prowadzić do nadmiernego formowania nawyków i przyspieszać kompulsywne głodzenie się obserwowane u osób cierpiących na anoreksję.78
Zaburzenia hormonalne i neuroendokrynologiczne
Anoreksja nervosa wiąże się z zaburzeniami regulacji osi podwzgórze-przysadka, powodując brak miesiączki z przyczyn podwzgórzowych oraz zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, prowadzące do hiperkortyzolemi i oporności na hormon wzrostu.9 Do częstych zaburzeń endokrynologicznych w anoreksji należą niskie poziomy hormonów płciowych, nieznacznie obniżone poziomy tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3) oraz zwiększone wydzielanie kortyzolu.4
Fizjologiczna reakcja podwzgórza na głodzenie obejmuje zwiększoną ekspresję hormonów oreksygennych – neuropeptydu Y (NPY) i peptydu związanego z białkiem Agouti (AgRP). Odpowiedź podwzgórza w anoreksji wydaje się być częściowo prawidłowa, a większość wahań neuropeptydów jest uważana za adaptację mającą na celu utrzymanie zdrowej masy ciała, jednak bez powodzenia.10
Zaburzeniu ulegają również sygnały peptydów ułatwiających komunikację między jelitami, mózgiem i tkanką tłuszczową, takich jak grelina, leptyna, neuropeptyd Y i oreksyna, co może przyczyniać się do patogenezy anoreksji nerwowej poprzez zakłócenie regulacji głodu i sytości.1112
Czynniki psychologiczne
Perfekcjonizm, impulsywność, poszukiwanie nowości, natręctwa, unikanie szkody i neurotyczność to cechy osobowości często związane z zaburzeniami odżywiania.13 Osoby cierpiące na anoreksję często mają powszechne poczucie bezradności, a dążenie do szczupłego ciała staje się izolowanym obszarem osobistej kontroli w świecie, w którym jednostka czuje się nieskuteczna.14
Zaburzenia odżywiania często funkcjonują jako mechanizm radzenia sobie ze stresem i traumą. Dla osoby z zaburzeniami odżywiania kontrolowanie jedzenia i ciała jest sposobem na złagodzenie stresu i osiągnięcie pewnego stopnia kontroli nad swoim życiem. Ich świat wydaje się niebezpieczny, a zaburzenia odżywiania zapewniają im poczucie bezpieczeństwa.15
Badania wykazały znaczący związek między traumą a zaburzeniami odżywiania, przy czym wiele osób, które doświadczyły traumy, rozwija objawy zaburzeń odżywiania jako mechanizm radzenia sobie. Trauma może zakłócać poczucie kontroli i własnej wartości jednostki, co może czasami prowadzić do używania jedzenia do zarządzania, znieczulenia i/lub unikania intensywnych emocji.16
Niektóre ofiary mogą pragnąć być szczupłe, aby zmniejszyć swoją atrakcyjność, lub mogą przybierać na wadze w przypadku osób z zaburzeniami napadowego objadania się, aby osiągnąć ten sam cel.17 Ponadto zaburzenia odżywiania i PTSD współdzielą niektóre podobne cechy, takie jak wysokie wskaźniki dysocjacji. Zachowania związane z zaburzeniami odżywiania mogą być sposobem zdystansowania się od niepokojących myśli, emocji lub wspomnień związanych z PTSD.18
Czynniki społeczno-kulturowe
Preferencje kulturowe dotyczące szczupłości, ekspozycja na zachodnią kulturę, która ceni szczupłe ciało kobiet, oraz ekspozycja na media promujące takie idee odgrywają główną rolę w zwiększaniu częstości występowania zaburzeń odżywiania na całym świecie.13
Badania wykazały, że media (np. telewizja, reklamy i czasopisma) wpływają na wybory żywieniowe i zachowania żywieniowe jednostek poprzez internalizację medialnych ideałów wyglądu.19 Couture i wsp. oraz Barney i wsp. stwierdzili, że medialna internalizacja ideałów wyglądu prowadziła jednostki do zwiększonego lęku i niezadowolenia z obrazu ciała, co wpływało na fluktuację wzorców żywieniowych jednostek i rozwijanie zachowań takich jak unikanie i ograniczanie spożycia pokarmów, dalej zwiększając ryzyko zaburzeń odżywiania.20
Niskie poczucie własnej wartości w odniesieniu do ciała, jako negatywne doświadczenie, często towarzyszy wstydowi związanemu z ciałem, ruminacjom i lękom związanym z negatywną oceną społecznego wyglądu, co z kolei może skłonić jednostki do podjęcia działań w celu utraty wagi i utrzymania tego, co postrzegają jako dobry kształt ciała, rozwijając w ten sposób tendencje do zaburzeń odżywiania.21
Patofizjologia zaburzeń odżywiania
Zaburzenia odżywiania mają znaczące konsekwencje fizjologiczne, które wpływają na wiele układów organizmu. Niedożywienie wynikające z samoistnego głodzenia prowadzi do niedoboru białka i zaburzenia funkcjonowania wielu układów narządów, w tym układu sercowo-naczyniowego, nerkowego, żołądkowo-jelitowego, neurologicznego, endokrynnego, skórnego, hematologicznego i rozrodczego.22
Skutki kardiowakularne
W anoreksji nervosa obserwuje się zmiany w strukturze i funkcji serca. Atrofia mięśnia sercowego, charakteryzująca się zmniejszeniem wskaźnika masy lewej komory i towarzyszącym zmniejszeniem objętości lewej komory, jest strukturalnym wyznacznikiem tej choroby. Wypadanie zastawki mitralnej jest częste w anoreksji. Wysięk osierdziowy może rozwinąć się wraz z postępującą utratą wagi, ale ogólnie ustępuje po przywróceniu masy ciała i jednoczesnej normalizacji poziomu trijodotyroniny (T3) w surowicy.23
Bradykardia zatokowa, głęboka odwracalna dysfunkcja węzła zatokowego i niedociśnienie ortostatyczne są jednolicie obserwowane u pacjentów z ciężką anoreksją. Chociaż badania wykazują, że pacjenci z anoreksją mają niższą wydolność wysiłkową, ciśnienie krwi i szczytowe wskaźniki sercowo-naczyniowe (np. zużycie tlenu), rzeczywista skurczowa funkcja komór jest utrzymana przy szczytowym wysiłku.23 Nagła śmierć sercowa jest często przyczyną przedwczesnej śmierci u pacjentów z anoreksją.24
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i elektrolit-owe
W bezpośrednim wyniku utraty wagi i niedożywienia czas przejścia żołądkowo-jelitowego ulega spowolnieniu. Gastropareza i zaparcia są zatem powszechne u pacjentów z anoreksją, szczególnie gdy utrata wagi staje się bardziej dotkliwa.24
Zaburzenia elektrolitowe są często obserwowane w zaburzeniach odżywiania związanych z zachowaniami przeczyszczającymi. Wszystkie rodzaje zachowań przeczyszczających, w tym wymioty, używanie środków przeczyszczających i diuretyków, mogą być związane zarówno z odwodnieniem, jak i nieprawidłowymi elektrolitami.25
Hipokaliemia, czyli niski poziom potasu, może wystąpić w wyniku wszystkich metod przeczyszczania. Hipokaliemia występuje z powodu utraty potasu w wymiocinach, moczu i/lub kale. Leczenie hipokaliemii polega na zaprzestaniu zachowań, które powodują utratę potasu, oraz na doustnym lub dożylnym uzupełnianiu potasu zgodnie z zaleceniami lekarza.26
Zasadowica metaboliczna, czyli wysoki poziom dwuwęglanów w surowicy, jest jednym z najczęstszych zaburzeń elektrolitowych obserwowanych w zaburzeniach odżywiania związanych z przeczyszczaniem poprzez wymioty. Z kolei kwasica metaboliczna, czyli niski poziom dwuwęglanów w surowicy, może wystąpić przy stosowaniu środków przeczyszczających, ponieważ dwuwęglany są tracone przez stolec.26
Wpływ na układ nerwowy i funkcje poznawcze
Wpływ anoreksji nervosa na funkcjonowanie neuropsychologiczne obejmuje prawdopodobnie zaburzenia w uczeniu się i zadaniach pamięciowych zależne od estrogenów, takie jak sztywność poznawcza (słabe przełączanie zestawów), słaba spójność centralna oraz trudności w przetwarzaniu społeczno-emocjonalnym, które mogą częściowo wynikać z niskiego spożycia energii powodującego brak dostępnej energii.22
Anoreksja nervosa charakteryzuje się wyraźnym zanikiem mózgu widocznym w badaniach obrazowych mózgu.24 Z czasem, z powodu braku niezbędnego odżywiania, mózg faktycznie kurczy się, stając się znacznie słabszym. Powoduje to opóźnienie lub błędną interpretację informacji z podwzgórza – małej, ale ważnej części mózgu, która kontroluje głód. W konsekwencji mózg może odrzucać konkretne sygnały, takie jak smak i głód.27
Badania neuroobrazowe badające funkcjonalne połączenia między regionami mózgu zaobserwowały wiele zmian w sieciach związanych z kontrolą poznawczą, introspekcją i funkcją sensoryczną.28 Badania wykazały, że geny związane z anoreksją są silniej wyrażane w jądrze przyramiennym bocznym i polu brzusznym nakrywki w porównaniu z resztą zdrowego dorosłego i płodowego mózgu.29
Mikrobiom jelitowy i oś jelito-mózg
Coraz więcej badań wskazuje na rolę mikrobioty jelitowej w patogenezie zaburzeń odżywiania. Wykazano, że mikrobiota jelitowa uczestniczy w różnych funkcjach metabolicznych, takich jak regulacja przyrostu masy ciała, wykorzystanie energii z diety i wydzielanie insuliny. Jest ona w dużej mierze kształtowana przez dietę i styl życia.30
Mikrobiom jelitowy produkuje różne bioaktywne produkty metaboliczne, które wchodzą do krążenia ogólnoustrojowego. Są one zdolne do wywoływania skrajnych efektów na metabolizm, funkcję odpornościową, ekspresję genów, a także na ośrodkowy układ nerwowy (OUN).30 Badania sugerują prawdopodobną rolę mikrobiomu jelitowego w zmianach związanych z anoreksją dotyczących sytości i metabolizmu wtórnych kwasów żółciowych.31
Zaburzenia odżywiania jako mechanizm radzenia sobie
Zaburzenia odżywiania często funkcjonują jako mechanizm radzenia sobie w odpowiedzi na negatywne doświadczenia życiowe i stres. Zrozumienie, że zaburzenie odżywiania jest mechanizmem radzenia sobie danej osoby, pomaga osobom z jej otoczenia zdać sobie sprawę, jak przerażające i trudne jest dla niej pozwolenie sobie na wyjście z tego zaburzenia w trakcie zdrowienia.15
Reakcja na stres i traumę
Życie jest pełne wzlotów i upadków. Jeśli jednak pojedyncza, powtarzająca się lub nawet abstrakcyjna sytuacja staje się przytłaczająca lub zbyt stresująca, organizm może zasygnalizować reakcję traumatyczną. Zaburzenia odżywiania (takie jak Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, zaburzenia napadowego objadania się) mogą rozwinąć się jako odpowiedź na traumatyczne wydarzenia.16
Związek między traumą a zaburzeniami odżywiania jest dobrze udokumentowany, przy czym wiele osób, które doświadczyły traumy, rozwija objawy zaburzeń odżywiania jako mechanizm radzenia sobie. Trauma może zakłócić poczucie kontroli i własnej wartości jednostki i może czasami prowadzić do używania jedzenia do zarządzania, znieczulenia i/lub unikania intensywnych emocji. Na przykład ograniczanie spożycia pokarmów, napadowe objadanie się lub przeczyszczanie mogą służyć jako niedostosowane strategie radzenia sobie z przytłaczającymi uczuciami wynikającymi z traumatycznych doświadczeń.16
Badania wykazały, że osoby, które doświadczyły wykorzystywania emocjonalnego, fizycznego lub seksualnego są bardziej narażone na rozwój problemów psychologicznych, w tym zaburzeń obrazu ciała i odżywiania. Zaburzenia odżywiania stają się mechanizmem utrzymania kontroli, gdy osoba czuje, że jej nie ma, i służą jako sposób na uniknięcie emocjonalnej traumy głowę.32
Kontrola i unikanie emocji
Życie może być często stresujące. Czy to presja finansowa, niepewność związana z pracą, czy relacje osobiste, chaos może wydawać się przytłaczający i wymykający się spod kontroli. W takich chwilach ludzie często chwytają się jednego aspektu, którym, jak sądzą, mogą zarządzać – swoich ciał.33
Zwrócenie się do ograniczania jedzenia jako mechanizmu radzenia sobie może zapewnić tymczasowe poczucie porządku pośród chaosu. Oferuje tymczasowe odwrócenie uwagi od chaosu i fałszywe poczucie kontroli, łagodząc stres i zmartwienia. Jednak gdy to zachowanie staje się skrajne, może uwięzić cię w cyklu liczenia kalorii, ograniczania spożywania pokarmu, nadmiernego ćwiczenia i ciągłego kontrolowania wagi.33
Psychologicznie, zaburzenie odżywiania, takie jak anoreksja, może zapewnić poczucie panowania nad własnym ciałem. Ścisłe rutyny i rytuały związane z jedzeniem mogą stworzyć poczucie porządku, przewidywalności i bezpieczeństwa. Osoby mogą czuć, że skutecznie zarządzają swoim życiem, zmieniając swoje ciała, pomimo niezdrowych konsekwencji.34
Wiele form zaburzeń odżywiania może również łagodzić lęk w krótkim terminie, zapewniając natychmiastową ulgę od emocjonalnego dystresu, ale z potencjalnie szkodliwymi i uzależniającymi konsekwencjami. Osoba może również używać zachowań związanych z zaburzeniami odżywiania jako formy samookaleczenia lub kary.35
Z czasem obiegi mózgowe regulujące apetyt i spożywanie pokarmów ulegają zakłóceniu. Następnie chwyta się nowych nawyków, które wprowadzasz, wypaczając twój pogląd na zdrowe nawyki żywieniowe i obraz własnego ciała. Destrukcyjne myśli, takie jak wypaczony obraz własnego ciała i siebie, pozostają najbardziej destrukcyjnym objawem zaburzeń odżywiania.27
Związek z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi
Liczne badania wykazały, że osoby z zaburzeniami odżywiania mają statystycznie wyższe wskaźniki OCD (11% – 69%), i odwrotnie (10% – 17%). Wspólnym wątkiem łączącym oba te zaburzenia z OCD jest przytłaczająca obecność obsesji i kompulsji, które ostatecznie wpływają na codzienne funkcjonowanie jednostki, nawet do tego stopnia, że staje się niezdolna do działania.3637
Tak jak cierpiący na OCD czuje, jakby drzwi nie były zamknięte, pomimo dowodów świadczących o czymś przeciwnym, i jest zmuszony sprawdzać te zamki setki razy, aby usunąć tę wątpliwość, tak samo osoba anorektyczna czuje, że jest gruba pomimo rzeczywistości, którą ukazuje lustro, i dlatego ciągle sprawdza swój brzuch, aby upewnić się, że nie przytyła, ale nigdy nie jest usatysfakcjonowana i dlatego jest zmuszona tracić na wadze za wszelką cenę.37
Wyniki badań potwierdziły hipotezę, że OCD i ED wykazują znaczący związek na poziomie genetycznym. W jednym z badań wykazano, że 21 genów związanych z OCD i ED wykazuje znaczne nakładanie się (P=6.761034). Te wyniki sugerowały, że OCD i ED współdzielą wiele ścieżek genetycznych. Poprzez te ścieżki duża grupa genów wpływa na patogenetyczny rozwój obu chorób.38
Implikacje dla leczenia
Ze względu na złożoną naturę zaburzeń odżywiania, skuteczne leczenie musi uwzględniać zarówno fizyczne, jak i psychologiczne aspekty schorzenia. Leczenie anoreksji nervosa może wymagać ratującego życie krótkoterminowego leczenia w celu przywrócenia masy ciała.39
Podejście interdyscyplinarne
Ponieważ zaburzenia odżywiania są złożone i wpływają na zdrowie psychiczne i fizyczne, niezbędne jest podejście interdyscyplinarne. Chociaż od lekarzy położników-ginekologów nie oczekuje się leczenia zaburzeń odżywiania, powinni oni znać kryteria, które uzasadniają natychmiastową hospitalizację w celu stabilizacji medycznej.40
Skuteczne leczenie zaburzeń odżywiania wymaga kompleksowego podejścia, które uwzględnia zarówno fizyczne, jak i psychologiczne aspekty schorzenia. Opieka uwzględniająca traumę jest niezbędna zarówno dla leczenia medycznego, jak i psychologicznego, zapewniając, że historia traumy danej osoby jest uznawana i zintegrowana z planem opieki. To podejście może pomóc stworzyć bezpieczne i wspierające środowisko, sprzyjające wyzdrowieniu zarówno z zaburzenia odżywiania, jak i z podstawowej traumy.41
Terapie psychologiczne
Chociaż psychoterapia jest podstawą leczenia, czasami pomocne są leki. Olanzapina w dawce do 10 mg doustnie raz dziennie może pomóc w przyroście masy ciała w anoreksji.39 W bulimii nervosa, terapia poznawczo-behawioralna eliminuje napadowe objadanie się i przeczyszczanie u około 30-50% pacjentów.42
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest potężnym narzędziem do radzenia sobie z problemami związanymi z zaburzeniami odżywiania i kontrolą. Poprzez zmianę wzorców myślenia i zachowań, CBT może pomóc w bardziej efektywnym zarządzaniu problemami. Ta terapia jest szczególnie korzystna w przypadku niekontrolowanego jedzenia, ponieważ skupia się na procesach myślowych mózgu, które często leżą u podstaw zaburzeń odżywiania.43
Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) jest rodzajem psychoterapii powszechnie stosowanej w celu pomocy osobom zmagającym się z zaburzeniami odżywiania wszelkiego rodzaju. Podczas gdy ACT może pomóc złagodzić objawy zaburzeń odżywiania, niekoniecznie jest to bezpośredni cel programu. Zamiast tego ACT działa na rzecz wspierania nastawienia na akceptację, co może poprawić jakość życia kogoś do tego stopnia, że nie używa już zachowań związanych z zaburzeniami odżywiania jako mechanizmu radzenia sobie.44
Wyzwania i rokowani
Rokowanie dla osób z zaburzeniami odżywiania jest zmienne. Długoterminowe rokowanie jest lepsze w przypadku bulimii nervosa w porównaniu do anoreksji nervosa. Napadowe objadanie się i zachowania przeczyszczające, czas trwania ponad sześć lat, niższy wskaźnik masy ciała, niska motywacja, niestabilna osobowość, współistniejąca depresja, wyższe obawy dotyczące obrazu ciała i dysfunkcyjne relacje są konsekwentnie powiązane ze złymi wynikami leczenia we wszystkich zaburzeniach odżywiania.13
Pacjenci często opierają się ocenie i leczeniu; zazwyczaj trafiają do lekarza dzięki członkom rodziny lub z powodu współistniejącej choroby. Kluczem do diagnozy jest zidentyfikowanie uporczywych aktywnych wysiłków unikania przyrostu masy ciała i intensywnego strachu przed otyłością, który nie zmniejsza się wraz z utratą wagi.39
Wskaźniki śmiertelności są wysokie, zbliżając się do 10% na dekadę wśród osób dotkniętych chorobą, które trafiają do uwagi klinicznej; nierozpoznana łagodna choroba prawdopodobnie rzadko prowadzi do śmierci.39 Jednak nawet dla pacjentów, u których miesiączki są przywrócone, poziomy BMD mogą nie wrócić całkowicie do normalnych poziomów.45
Pomimo tych wyzwań, wyzdrowienie z zaburzeń odżywiania jest możliwe. Dzięki wsparciu doświadczonych terapeutów, dietetyków i specjalistów zdrowotnych, osoby mogą nauczyć się przezwyciężać swoje lęki i zrezygnować z obsesyjnej potrzeby kontrolowania wszystkiego poprzez jedzenie.46
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.