Listaerioza
Epidemiologia
Listerioza, wywoływana przez Listeria monocytogenes, mimo niskiej zapadalności (np. 0,24/100 000 w USA, około 5/milion w UE), stanowi poważne zagrożenie zdrowia publicznego ze względu na wysoką śmiertelność (15-20% w potwierdzonych przypadkach). Szczególnie narażone są kobiety w ciąży (20-krotnie wyższe ryzyko), noworodki (8,6/100 000 żywych urodzeń w USA), osoby starsze (>65 lat) oraz immunosupresyjne. Występuje zmienność sezonowa i geograficzna, a źródłem zakażeń są głównie produkty spożywcze, takie jak miękkie sery, wędliny, ryby wędzone, niepasteryzowane mleko i gotowe do spożycia produkty chłodzone. L. monocytogenes wykazuje zdolność wzrostu w niskich temperaturach, co zwiększa ryzyko zakażenia poprzez spożycie żywności przechowywanej w lodówce. Epidemiologia listeriozy jest monitorowana przez zaawansowane systemy nadzoru, w tym sekwencjonowanie całego genomu (WGS), które umożliwia szybkie wykrywanie ognisk i identyfikację źródeł zakażeń.
Epidemiologia listeriozy
Listerioza (ang. listeriosis) jest chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterie Listeria monocytogenes, która mimo stosunkowo rzadkiego występowania stanowi poważny problem zdrowia publicznego ze względu na wysoką śmiertelność. W Stanach Zjednoczonych roczna zapadalność na potwierdzoną laboratoryjnie listeriozę wynosi około 0,24 przypadku na 100 000 mieszkańców, na podstawie aktywnego nadzoru w 10 ośrodkach FoodNet1. Szacuje się, że rocznie w USA występuje około 1600 przypadków listeriozy, z czego około 260 osób umiera z powodu tej infekcji, co czyni ją trzecią główną przyczyną zgonów z powodu chorób przenoszonych drogą pokarmową w Stanach Zjednoczonych234.
W Europie sytuacja epidemiologiczna jest zróżnicowana. W Unii Europejskiej zapadalność utrzymuje się na poziomie około 5 przypadków rocznie na milion mieszkańców, chociaż wskaźnik ten znacznie się różni w poszczególnych krajach5. W Niemczech zapadalność na listeriozę wzrastała stale od 0,4/100 000 w 2011 r. do 0,9/100 000 w 2017 r., ale była nieco niższa w kolejnych latach6. We Francji notuje się około 350 przypadków listeriozy rocznie, co odpowiada wskaźnikowi 5-6 przypadków na milion mieszkańców rocznie7. W Wielkiej Brytanii w 2022 roku zgłoszono 167 przypadków listeriozy, co stanowi wzrost o 6,4% w porównaniu z medianą z poprzednich 5 lat8.
W Kanadzie od 2007 roku inwazyjna listerioza jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłaszania. W ostatnich latach zgłaszano rocznie około 134 przypadków inwazyjnej listeriozy9. W Australii w 2013 roku wskaźnik zachorowań wynosił 3 zakażenia na milion mieszkańców10.
Grupy ryzyka
Listerioza dotyka przede wszystkim określone grupy wysokiego ryzyka1112:
- Kobiety w ciąży – są około 20 razy bardziej narażone na zachorowanie na listeriozę niż inni zdrowi dorośli. Kobiety ciężarne stanowią 16-27% wszystkich przypadków listeriozy131415.
- Noworodki – zachorowalność na listeriozę u noworodków szacuje się na poziomie 8,6 na 100 000 żywych urodzeń16.
- Osoby starsze (powyżej 65 roku życia) – ponad 50% wszystkich przypadków listeriozy dotyczy osób powyżej 65 roku życia. Według danych FoodNet, w USA w 2011 r. mediana wieku osób niebędących w ciąży, u których zdiagnozowano ciężką postać listeriozy, wynosiła 71 lat1718.
- Osoby z obniżoną odpornością – 70% wszystkich zakażeń nieperinatologicznych występuje u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym u pacjentów z chorobami nowotworowymi, szczególnie krwi1920.
Zmienność sezonowa i geograficzna
Listerioza wykazuje pewną zmienność sezonową i geograficzną. W Stanach Zjednoczonych występuje z większą częstością w miesiącach letnich21. W Wielkiej Brytanii najwyższą liczbę przypadków listeriozy w 2022 roku odnotowano w lipcu i listopadzie22, podczas gdy w 2021 roku szczyt zachorowań przypadał na wrzesień23.
Zapadalność na listeriozę różni się również geograficznie. W Wielkiej Brytanii najniższą zapadalność w 2022 roku odnotowano w West Midlands (0,17 na 100 000 mieszkańców), a najwyższą w Londynie (0,43 przypadków na 100 000 mieszkańców)24. Podobne różnice geograficzne obserwowano w 2021 roku, kiedy to najniższa zapadalność wystąpiła w Walii (0,16 na 100 000 mieszkańców), a najwyższa w Londynie (0,39 przypadków na 100 000 mieszkańców)25.
Trendy epidemiologiczne
W Stanach Zjednoczonych zapadalność na listeriozę spadła o około 38% w 2003 roku w porównaniu z latami 1996-199826. W przeciwieństwie do tego, w Europie zmiany nawyków żywieniowych doprowadziły do wzrostu zachorowań w tym samym okresie27. Liczba przypadków zakażeń L. monocytogenes zmniejszyła się w ostatnich latach dzięki postępom w zapobieganiu, wykrywaniu i leczeniu28.
W Chinach, gdzie listerioza nie jest jeszcze chorobą podlegającą zgłoszeniu, nie wdrożono dokładnego nadzoru. Niemniej jednak, w jednym szpitalu zaobserwowano, że zapadalność na listeriozę związaną z ciążą wynosiła 16,69/100 000 porodów, co jest wyższe niż w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Nowej Zelandii (odpowiednio 3,4, 3,4 i 12,3 na 100 000 urodzeń)29.
Chorobowość i śmiertelność
Mimo że listerioza występuje stosunkowo rzadko, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, co czyni ją istotnym problemem zdrowia publicznego30. Śmiertelność w potwierdzonych przypadkach zakażenia L. monocytogenes wynosi około 15-20%, ale może być wyższa w zależności od stanu pacjenta i chorób współistniejących3132.
W przypadku listeriozy związanej z ciążą, około 22-29% przypadków kończy się zgonem płodu lub noworodka333435. W Wielkiej Brytanii w 2022 roku 28,6% przypadków listeriozy związanych z ciążą (gdzie wynik był znany) zakończyło się poronieniem lub martwym urodzeniem36.
Wśród przypadków listeriozy niezwiązanych z ciążą w Wielkiej Brytanii w 2022 roku zgłoszono śmierć u 33 przypadków (23,1%), z czego u 18 (55%, czyli 12,6% wszystkich przypadków niezwiązanych z ciążą) stwierdzono listeriozę jako przyczynę zgonu na akcie zgonu37. Śmiertelność wśród przypadków niezwiązanych z ciążą była niższa w porównaniu z latami poprzedzającymi pandemię COVID-19 (2015-2019), z współczynnikiem śmiertelności przypadków wynoszącym 23,1% w porównaniu z medianą 39,2%38.
We Francji listerioza jest śmiertelna w 20-40% przypadków, pomimo jej rzadkiego występowania39. W Republice Południowej Afryki ostatni wybuch listeriozy śledzony do produktu Polony wiązał się z poważnymi implikacjami zdrowotnymi, prowadząc do około 1060 przypadków i 216 zgonów w całym kraju, z czego 53 przypadki i 13 zgonów zgłoszono w Prowincji Przylądkowej Wschodniej40.
Systemy nadzoru nad listeriozą
Ze względu na potencjalnie poważne konsekwencje zdrowotne listeriozy, wiele krajów ustanowiło systemy nadzoru nad tą chorobą w celu monitorowania przypadków, wykrywania ognisk i wdrażania odpowiednich środków kontroli41.
Nadzór w Stanach Zjednoczonych
W Stanach Zjednoczonych listerioza podlega obowiązkowi zgłaszania do National Notifiable Disease Surveillance System (NNDSS). CDC prowadzi kilka systemów nadzoru nad listeriozą42:
- Listeria Initiative – ulepszony system nadzoru, który zbiera raporty o potwierdzonych laboratoryjnie przypadkach listeriozy w USA. Jego celem jest znajdowanie i powstrzymywanie ognisk epidemii poprzez przeprowadzanie wywiadów ze wszystkimi pacjentami z zakażeniem Listeria przy użyciu kwestionariusza Listeria Case Report43.
- FoodNet – zbiera informacje w celu śledzenia wskaźników i raportowania trendów dla dziewięciu zarazków przenoszonych powszechnie przez żywność, w tym Listeria44.
- PulseNet – identyfikuje potencjalne skupiska Listeria, znajdując ten sam wzór molekularny w próbkach pacjentów, co pozwala epidemiologom na szybkie zbadanie źródła45.
- Foodborne Disease Outbreak Surveillance System (FDOSS) – zbiera raporty o ogniskach chorób przenoszonych drogą pokarmową od lokalnych, stanowych, plemiennych i terytorialnych agencji zdrowia publicznego46.
CDC wykorzystuje również nadzór nad Listeria oparty na sekwencjonowaniu całego genomu w czasie rzeczywistym, aby rozwiązywać ogniska epidemii i poprawiać bezpieczeństwo żywności47.
Nadzór w Kanadzie
W Kanadzie od 2007 roku inwazyjna listerioza jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłaszania we wszystkich prowincjach i terytoriach48. Kanada wykorzystuje różne systemy nadzoru do monitorowania przypadków chorób przenoszonych drogą pokarmową, w tym49:
- National Enteric Surveillance Program (NESP)
- Canadian Notifiable Disease Surveillance System
- FoodNet Canada
W 2001 roku ustanowiono National Listeriosis Reference Service (LRS) w celu zapewnienia ulepszonego nadzoru laboratoryjnego i wdrożenia typowania molekularnego w połączeniu z PulseNet Canada50.
Nadzór w Europie
W wielu krajach europejskich listerioza jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłaszania. W Wielkiej Brytanii krajowy nadzór nad listeriozą jest koordynowany przez Gastrointestinal Infections and Food Safety (One Health) Division (GIFSOH) w UK Health Security Agency (UKHSA)51. Analiza danych pochodzących z sekwencjonowania całego genomu (WGS), w połączeniu z danymi klinicznymi i epidemiologicznymi ze znormalizowanych kwestionariuszy dotyczących żywności i kwestii klinicznych, jest wykorzystywana do wykrywania skupisk powiązanych genomicznie i epidemiologicznie przypadków, informowania o dochodzeniach w sprawie ognisk epidemii i wdrażania odpowiednich środków kontroli52.
W Polsce listerioza (listaerioza) również podlega obowiązkowi zgłaszania i jest monitorowana przez służby sanitarno-epidemiologiczne.
W Niemczech i innych krajach Unii Europejskiej ustanowiono systemy nadzoru nad patogenami oparte na sekwencjonowaniu całego genomu (WGS) izolaty klinicznych i żywnościowych, aby umożliwić wykrywanie skupisk i przypisywanie źródeł żywności. W rezultacie ogniska listeriozy mogą być obecnie wykrywane w czasie rzeczywistym, umożliwiając organom żywnościowym wdrażanie środków zaradczych podczas trwających ognisk53.
Współpraca międzynarodowa
Głównym narzędziem WHO do pomocy państwom członkowskim w nadzorze, koordynacji i reagowaniu na ogniska epidemii jest Międzynarodowa Sieć Organów ds. Bezpieczeństwa Żywności (INFOSAN), która łączy władze krajowe w państwach członkowskich odpowiedzialne za zarządzanie zdarzeniami związanymi z bezpieczeństwem żywności54.
Europejski System Informacji o Wywiadzie Epidemicznym (EPIS) ułatwia wymianę informacji między krajami w przypadku wykrycia ognisk listeriozy, co może pomóc w identyfikacji wspólnych źródeł zakażenia i wdrożeniu środków kontrolnych55.
Institut Pasteur opracował standardową nomenklaturę dla szczepów Listeria, która umożliwia bardzo precyzyjną identyfikację. Opublikowane dane są dostępne na stronie internetowej instytutu, co ułatwia porównawczą analizę szczepów przez międzynarodowe ośrodki eksperckie56.
Metody typowania i charakterystyka molekularna
Nowoczesne technologie wykorzystujące genetyczny odcisk palca, takie jak sekwencjonowanie całego genomu (WGS), umożliwiają szybszą identyfikację źródła żywności w ogniskach listeriozy poprzez powiązanie L. monocytogenes izolowanych od pacjentów z tymi izolowanymi z żywności57.
Metody typowania molekularnego
Do monitorowania epidemiologicznego stosuje się różne techniki genotypowania58:
- Elektroforeza pulsacyjna w zmiennym polu elektrycznym (PFGE) – uważana za złoty standard ze względu na zdolność różnicowania i powtarzalność dla podtypowania molekularnego tego patogenu59.
- Losowo amplifikowany polimorficzny DNA (RAPD) – stosowany razem z PFGE do ujawniania wzorców charakterystycznych dla izolatów60.
- Sekwencjonowanie całego genomu (WGS) – coraz częściej stosowane do identyfikacji i charakterystyki szczepów L. monocytogenes, umożliwiając precyzyjne określenie struktury populacji bakterii i wykazanie, że krążą one na całym świecie61.
- ERIC PCR – technika typowania molekularnego, która wykazała wysoką różnorodność genetyczną wśród badanych izolatów L. monocytogenes62.
Serotypy i charakterystyka wirulencji
Serotypowanie jest szeroko stosowane do różnicowania L. monocytogenes na grupy, które wydają się istotne pod względem choroby ludzkiej i linii klonalnych organizmu63. Najczęściej izolowane serotypy L. monocytogenes związane z przypadkami listeriozy należą do serotypów 1/2a, 1/2b i 4b64. W Kanadzie w latach 1995-2004 najbardziej dominującymi serotypami były 1/2a, 4b i 1/2b65.
Izolaty L. monocytogenes z żywności gotowej do spożycia (RTE) mogą różnić się pod względem wirulencji. W badaniu przeprowadzonym w Republice Południowej Afryki wykryto prevalencję 10 genów wirulencji, w tym inlA, InlC, inlJ, plcA, hlyA, plcB, prfA, mpl, inlB i actA, wśród izolatów L. monocytogenes66. Zdolność L. monocytogenes do tworzenia biofilmu jest ważną cechą/mechanizmem wykorzystywanym do przeciwdziałania działaniu środków sanitarnych i dezynfekujących stosowanych na powierzchniach kontaktowych do przetwarzania żywności67.
Źródła zakażeń i ogniska epidemii
Listerioza jest przede wszystkim chorobą przenoszoną drogą pokarmową, z sporadycznymi i związanymi z ogniskami przypadkami powiązanymi ze spożyciem żywności zanieczyszczonej bakteriami Listeria monocytogenes68. Większość zakażeń Listeria u dorosłych jest wynikiem spożycia doustnego i następnie penetracji błony śluzowej jelita oraz zakażenia ogólnoustrojowego69.
Żywność wysokiego ryzyka
Listeria może zanieczyszczać różne rodzaje żywności, w tym7071:
- Miękkie sery i sery typu queso fresco
- Pasztety mięsne
- Wędliny i mięsa gotowe do spożycia
- Ryby wędzone
- Niepasteryzowane (surowe) mleko lub produkty z niepasteryzowanego mleka
- Owoce i warzywa, takie jak melony kantalupa i pokrojony seler
- Pakowane kanapki
- Gotowe desery chłodzone
- Jabłka w karmelu
- Produkty lodowe
Listeria monocytogenes ma szczególną właściwość polegającą na zdolności do wzrostu w niskich temperaturach, tj. na zanieczyszczonej żywności przechowywanej w lodówce72. Jedzenie ugotowanej żywności, która została następnie schłodzona i ponownie podgrzana, stanowi szczególne ryzyko wywołania zakażenia73.
Ogniska epidemii
Jednym z największych i najnowszych ognisk listeriozy był wybuch epidemii w Republice Południowej Afryki, który był związany z produktem Polony, prowadząc do około 1060 przypadków i 216 zgonów74.
W Wielkiej Brytanii w 2022 roku zbadano 4 ogniska listeriozy, w tym ogólnokrajowe ognisko związane z rybami wędzonymi75. W 2021 roku zbadano 3 ogniska listeriozy, w tym ogólnokrajowe ognisko również związane z rybami wędzonymi76.
W Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 10 lat wystąpiły ogniska epidemii związane z szeroką gamą żywności, w tym melonami kantalupa, lodami i mrożonymi warzywami. Ogniska wystąpiły również w Europie, Wielkiej Brytanii, Republice Południowej Afryki, Australii i Hiszpanii w ciągu ostatnich siedmiu lat77. W USA w 2021 roku wystąpiło ognisko listeriozy związane z serami typu Hispanic-style78.
W Portugalii w latach 2009-2012 miał miejsce pierwszy zgłoszony w tym kraju ognisko listeriozy przenosznej drogą pokarmową, związany z serem. Skala tego ogniska podkreśla znaczenie posiadania skutecznego systemu nadzoru nad listeriozą dla wczesnego wykrywania i rozwiązywania ognisk, a także potrzebę procesu szybkiego przesyłania izolatów Listeria monocytogenes do rutynowego typowania laboratoryjnego79.
Znaczenie dla zdrowia publicznego i nadzór
Znaczenie listeriozy dla zdrowia publicznego nie jest odpowiednio uznawane, szczególnie dlatego, że jest ona uważana za rzadką w porównaniu z innymi chorobami przenoszonymi drogą pokarmową. Niemniej jednak, ze względu na jej ciężki przebieg i wysoką śmiertelność, listerioza jest uważana za jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w kontekście chorób przenoszonych drogą pokarmową80.
Wyzwania w nadzorze
Ze względu na długi okres inkubacji trudno jest zidentyfikować żywność, która była rzeczywistym źródłem zakażenia81. Ponadto, Listeria jest powszechnie spotykana w środowisku naturalnym, a ryzyko inwazyjnej listeriozy po ekspozycji na L. monocytogenes jest bardzo niskie; chociaż ekspozycja jest powszechna, choroba jest rzadka82.
W wielu krajach listerioza nie jest uznawana za chorobę podlegającą zgłoszeniu, a nadzór nad tą chorobą jest zwykle ograniczony do krajów rozwiniętych83. Nawet w krajach, gdzie systemy nadzoru są ustanowione, wiele przypadków pozostaje niewykrytych lub niezgłoszonych84.
Znaczenie nadzoru
Pomimo tych wyzwań, nadzór nad listeriozą jest kluczowy dla zdrowia publicznego. Dokładna analiza izolatów przez PFGE jest krytyczna dla reakcji zdrowia publicznego85. Retrospektywna analiza danych PFGE odkryła kilka klastrów, które mogły reprezentować niewykryte ogniska, sugerując, że kompleksowa prospektywna analiza PFGE w połączeniu z szybkimi dochodzeniami epidemiologicznymi może prowadzić do poprawy wykrywania i kontroli ognisk86.
Nadzór zapewnia cenne informacje na temat żywności, zarazków i miejsc związanych z chorobami przenoszonymi drogą pokarmową. CDC prowadzi nadzór nad zakażeniami Listeria od ponad 30 lat, aby dowiedzieć się więcej o zarazku, o tym, jak powoduje chorobę, jak się rozprzestrzenia i innych informacjach pomagających chronić społeczeństwo przed chorobą87.
Podejście „One Health”
Listerioza stanowi znaczące zagrożenie dla stad bydła, owiec i kóz, prowadząc do poronień, posocznicy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z zapaleniem mózgu, a przeżuwacze są ważnymi rezerwuarami dla Listeria, ułatwiając przenoszenie na ludzi. Kontrolowanie i monitorowanie choroby na poziomie stada, wraz z przyjęciem podejścia „One Health”, są kluczowe dla ochrony zdrowia ludzi i zwierząt oraz dla zminimalizowania potencjalnych negatywnych wpływów na środowisko88.
Monitorowanie stad bydła, owiec i kóz, a także produkcji świń, może znacznie zmniejszyć dostępność Listeria do zakładów przetwórstwa żywności (rzeźnie, zakłady przetwórstwa mięsnego i mleczarnie)89.
Zalecane środki nadzoru
Biorąc pod uwagę szkody spowodowane przez chorobę, środki programu nadzoru powinny obejmować co najmniej90:
- Obowiązkowe badanie próbek z poronień, zapewniające, że cały poroniony materiał z inwentarza jest badany pod kątem listeriozy
- Obowiązkowe badanie w kierunku listeriozy tusz małych przeżuwaczy i bydła, jeśli występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego
- Wdrożenie obowiązkowych zapobiegawczych środków kontroli gryzoni i ptaków w gospodarstwach oraz środków dezynfekcji, po potwierdzeniu choroby
- Dodatkowo należy zaplanować programy edukacyjne dla właścicieli zwierząt i lekarzy weterynarii w celu poprawy świadomości i reakcji na listeriozę
Wdrażając te środki, możliwe jest znaczące złagodzenie wpływu listeriozy na zwierzęta gospodarskie i zmniejszenie jej wejścia do łańcucha produkcji żywności, chroniąc w ten sposób zarówno zwierzęta, jak i zdrowie publiczne91.
Podsumowanie i wnioski
Listerioza pozostaje rzadko zgłaszaną chorobą, z zapadalności wynoszącą zazwyczaj od 0,3 do 0,5 na 100 000 mieszkańców w większości krajów rozwiniętych92. Mimo swojej rzadkości, wysoka śmiertelność związana z tą infekcją czyni ją znaczącym problemem zdrowia publicznego93.
Szczególnie narażone grupy populacji, takie jak kobiety w ciąży, noworodki, osoby starsze i osoby z obniżoną odpornością, mają znacznie wyższe ryzyko rozwoju inwazyjnej listeriozy94. Postępy medyczne i zmiany demograficzne doprowadziły do zwiększenia liczebności niektórych grup ryzyka listeriozy, mianowicie osób starszych i pacjentów z obniżoną odpornością95.
Skuteczne systemy nadzoru nad listeriozą są niezbędne do wczesnego wykrywania i kontroli ognisk. Nowoczesne technologie, takie jak sekwencjonowanie całego genomu, zrewolucjonizowały nadzór nad listeriozą, umożliwiając szybszą identyfikację źródeł żywności w ogniskach i lepszą charakterystykę szczepów96.
Współpraca międzynarodowa, jak ta ułatwiana przez WHO poprzez INFOSAN, jest kluczowa dla zarządzania globalnymi zagrożeniami związanymi z listeriozą97. Podejście „One Health”, uwzględniające interakcje między zdrowiem ludzi, zwierząt i środowiska, jest zalecane do kontroli i zapobiegania listeriozie98.
Ciągłe badania nad biologią populacyjną Listeria, charakterystyką wirulencji i adaptacją do środowiska są niezbędne do lepszego zrozumienia tej choroby i opracowania skuteczniejszych strategii jej zwalczania. Poprawa nadzoru, wczesne wykrywanie i szybka reakcja pozostają kluczowe w ograniczaniu wpływu listeriozy na zdrowie publiczne99.
| Kraj/Region | Zapadalność (na 100 000 lub milion) | Okres | Grupy wysokiego ryzyka | Śmiertelność |
|---|---|---|---|---|
| Stany Zjednoczone | 0,24 na 100 000 | Aktualny | Kobiety w ciąży, noworodki, osoby >65 lat, osoby z obniżoną odpornością | 15-20% |
| Unia Europejska | ~5 na milion | Aktualny | Kobiety w ciąży, noworodki, osoby starsze, osoby z obniżoną odpornością | Zróżnicowana |
| Niemcy | 0,4-0,9 na 100 000 | 2011-2017 | Kobiety w ciąży, noworodki, osoby starsze, osoby z obniżoną odpornością | Brak danych |
| Francja | 5-6 na milion | Aktualny | Kobiety w ciąży, noworodki, osoby starsze z chorobami współistniejącymi | 20-40% |
| Wielka Brytania | 0,28 na 100 000 | 2022 | Kobiety w ciąży, osoby >80 lat | 23,1% (niezwiązane z ciążą) |
| Kanada | ~2,8 na milion | Aktualny | Kobiety w ciąży, noworodki, osoby starsze, osoby z obniżoną odpornością | Brak danych |
| Australia | 3 na milion | 2013 | Kobiety w ciąży, noworodki, osoby starsze, osoby z obniżoną odpornością | Brak danych |
| Chiny | 16,69 na 100 000 porodów (związana z ciążą) | Badanie szpitalne | Kobiety w ciąży, noworodki | Brak danych |
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.