Dawkowanie i sposób podawania
Nalokson

Dawkowanie i sposób podawania naloksonu

Nalokson jest antagonistą receptorów opioidowych, stosowanym głównie w celu odwrócenia depresji ośrodkowego układu nerwowego wywołanej przez opioidy. Sposób dawkowania naloksonu zależy od wskazania klinicznego, postaci farmaceutycznej, drogi podania oraz stanu pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania naloksonu w różnych wskazaniach i grupach pacjentów.¹

Drogi podania

Nalokson może być podawany różnymi drogami, w zależności od pilności sytuacji i dostępnego preparatu:²

• Dożylnie (iv.) – najszybszy początek działania, zalecana w ostrych przypadkach
• Domięśniowo (im.) – stosowana gdy podanie dożylne nie jest możliwe
• Podskórnie (sc.) – alternatywna droga podania
• We wlewie dożylnym – w przypadku przedłużonego działania opioidu

³

Należy pamiętać, że po podaniu domięśniowym początek działania naloksonu jest wolniejszy niż po wstrzyknięciu dożylnym. Czas działania zależy od dawki oraz drogi podania i waha się od 45 minut do 4 godzin.⁴

Dawkowanie w zatruciu opioidami

Dorośli

W przypadku rozpoznanego lub podejrzewanego ostrego przedawkowania lub zatrucia opioidami u dorosłych zaleca się następujące dawkowanie:⁵

• Dożylnie (iv.): najczęściej dawka początkowa wynosi 0,4-2 mg naloksonu chlorowodorku. Jeżeli nie uzyskuje się pożądanego stopnia poprawy funkcji oddechowej, należy powtarzać wstrzyknięcie dożylne w odstępach 2-3 minutowych.
• Domięśniowo (im.): gdy podanie dożylne nie jest możliwe, dawka początkowa zwykle wynosi 0,4-2 mg.

⁶

Jeżeli 10 mg naloksonu chlorowodorku nie powoduje znaczącej poprawy, sugeruje to, że depresja jest częściowo lub całkowicie wywołana przez inne stany patologiczne lub przez substancje aktywne inne niż opioidy.⁷

Dzieci i młodzież

W przypadku zatrucia opioidami u dzieci i młodzieży zaleca się:⁸

• Dożylnie (iv.): najczęstsza dawka początkowa wynosi zwykle 0,01 mg naloksonu chlorowodorku/kg masy ciała. Jeśli nie zostanie osiągnięta zadowalająca odpowiedź kliniczna, można podać dodatkową iniekcję 0,1 mg/kg.
• Domięśniowo (im.): gdy podanie dożylne nie jest możliwe, początkowa dawka wynosi 0,01 mg/kg masy ciała, podzielona na kilka dawek.

⁹

U niektórych pacjentów może być także konieczny wlew dożylny. Nalokson w ampułko-strzykawce nie należy stosować u niemowląt o masie ciała mniejszej niż 4 kg.¹⁰

Dawkowanie w odwracaniu depresji CUN wywołanej opioidami

Dorośli

W przypadku całkowitego lub częściowego odwracania depresji ośrodkowego układu nerwowego (OUN), szczególnie depresji oddechowej, wywołanej opioidami naturalnymi lub syntetycznymi:¹¹

• Dożylnie (iv.): dawkowanie jest ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta. Zwykle wystarczające jest wstrzyknięcie od 0,1 do 0,2 mg naloksonu chlorowodorku (około 1,5-3 mikrogramów/kg).
• Jeśli to konieczne, dodatkowe iniekcje dożylne po 0,1 mg mogą być podawane w odstępach 2-minutowych do czasu osiągnięcia zadowalającego oddychania i świadomości.

¹²

W sytuacjach, gdy wiadomo, że substancje opioidowe wywołują depresję o dłuższym czasie działania niż nalokson w bolusie iv., należy rozważyć podawanie naloksonu we wlewie dożylnym. Szybkość wlewu ustalana jest indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od jego reakcji na bolus iv. oraz reakcji na wlew iv.¹³

Dzieci i młodzież

W przypadku odwracania depresji OUN wywołanej opioidami u dzieci i młodzieży:¹⁴

• Dożylnie (iv.): początkowo 0,01-0,02 mg naloksonu chlorowodorku na kg masy ciała w odstępach 2-3 minut, do czasu uzyskania zadowalającego oddychania i świadomości.
• Dodatkowe dawki mogą być konieczne w odstępach 1-2 godzinnych, w zależności od odpowiedzi pacjenta oraz dawki i czasu działania podawanego opiatu.

¹⁵

Dawkowanie u noworodków

W przypadku znoszenia depresji oddechowej i innej depresji OUN u noworodków, których matki otrzymywały opioidy:¹⁶

• Dożylnie (iv.): najczęstsze dawkowanie wynosi 0,01 mg naloksonu chlorowodorku na kg masy ciała. Jeżeli przy tym dawkowaniu czynność oddechowa nie zostanie przywrócona do zadowalającego poziomu, wstrzyknięcie możne być powtarzane w odstępach 2-3 minutowych.
• Domięśniowo (im.): gdy podanie dożylne nie jest możliwe, dawka początkowa wynosi 0,01 mg/kg masy ciała.

¹⁷

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku z istniejącą wcześniej chorobą układu krążenia lub otrzymujących leki potencjalnie kardiotoksyczne, nalokson należy stosować ostrożnie. Po podaniu naloksonu chlorowodorku u pacjentów po operacjach wystąpiły poważne działania sercowo-naczyniowe niepożądane, takie jak częstoskurcz komorowy i migotanie komór.¹⁸

Różnicowanie zatrucia opioidami

Nalokson może być stosowany również do różnicowego rozpoznawania zatrucia opioidami:¹⁹

• Dożylnie (iv.): podanie dawki 0,5 mikrogramów na kg masy ciała umożliwia stwierdzenie, czy zahamowanie oddychania, utrudnienie oddawania lub zatrzymanie moczu nie są spowodowane przez opioid.
• Następnie dawkę naloksonu można stopniowo zwiększać, unikając zbyt dużych dawek.

Duże dawki usuwają wszelkie działanie opioidu, z działaniem przeciwbólowym włącznie, a także mogą powodować pobudzenie układu współczulnego i układu krążenia.²⁰

Nalokson w połączeniach lekowych

Nalokson jest również składnikiem preparatów złożonych zawierających oksykodon i nalokson, takich jak produkty Enolwen, Oxyduo, Oxynador czy Xanconalon. W tych preparatach nalokson jest stosowany w celu zmniejszenia ryzyka zaparć wywołanych opioidami.²¹

Dawkowanie preparatów złożonych

Preparaty złożone zawierające oksykodon i nalokson są dostępne w różnych mocach, umożliwiających dostosowanie dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta:²²

Dawkowanie preparatów złożonych z oksykodonem i naloksonem:²³

• Zazwyczaj stosowana dawka początkowa u pacjentów, którzy nie przyjmowali wcześniej opioidów, wynosi 10 mg oksykodonu chlorowodorku + 5 mg naloksonu chlorowodorku co 12 godzin.
• Produkt w dawce 5 mg/2,5 mg jest przeznaczony do miareczkowania dawki w początkowym okresie stosowania opioidu oraz do dostosowywania indywidualnej dawki.
• Maksymalna dawka dobowa to 160 mg oksykodonu chlorowodorku i 80 mg naloksonu chlorowodorku.

²⁴

Preparaty te należy przyjmować dwa razy na dobę, co 12 godzin. Mogą być przyjmowane z pokarmem lub bez pokarmu. Tabletki o przedłużonym uwalnianiu należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością płynu – nie należy ich dzielić, żuć ani rozkruszać, gdyż może to prowadzić do szybkiego uwalniania oksykodonu i naloksonu oraz wystąpienia działań niepożądanych.²⁵

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów z niewydolnością wątroby występuje większe stężenie oksykodonu i naloksonu w osoczu. Dotyczy to w większym stopniu stężenia naloksonu niż oksykodonu. Znaczenie kliniczne podwyższonego stężenia naloksonu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie jest jeszcze w pełni poznane.²⁶

• U pacjentów z łagodną niewydolnością wątroby należy zachować ostrożność przy stosowaniu naloksonu.
• U pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością wątroby preparaty złożone z oksykodonem i naloksonem są przeciwwskazane.

²⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Badania kliniczne wykazały również, że u pacjentów z niewydolnością nerek występuje większe stężenie oksykodonu i naloksonu w osoczu. Podobnie jak w przypadku zaburzeń wątroby, dotyczy to w większym stopniu stężenia naloksonu niż oksykodonu.²⁸

• Należy zachować ostrożność stosując nalokson u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

²⁹

Pacjenci w podeszłym wieku (preparaty złożone)

Podobnie jak u młodszych dorosłych, dawka preparatów złożonych zawierających nalokson powinna być dostosowana do natężenia bólu oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta.³⁰

Dzieci i młodzież (preparaty złożone)

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność preparatów złożonych zawierających nalokson u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat nie zostały określone.³¹

Sposób podawania naloksonu

Przygotowanie wlewu dożylnego

W przypadku konieczności podania naloksonu we wlewie dożylnym należy przygotować odpowiedni roztwór do infuzji. Przygotowanie wlewu dożylnego powinno odbywać się zgodnie z zaleceniami dla poszczególnych preparatów.³²

Nalokson chlorowodorek należy podawać we wlewie dożylnym ze stałą szybkością, ustaloną indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od jego reakcji na bolus dożylny. Należy dokładnie rozważyć zastosowanie ciągłego wlewu dożylnego i w razie potrzeby zastosować wspomaganie oddychania.³³

Czas trwania leczenia

Czas trwania leczenia zależy od wskazania i stanu klinicznego pacjenta. W przypadku preparatów złożonych, nie należy ich stosować dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne.³⁴

Jeśli ze względu na rodzaj i nasilenie choroby konieczne jest długotrwałe leczenie, zaleca się uważne i systematyczne kontrolowanie stanu pacjenta w celu określenia, czy i w jakim zakresie leczenie powinno być kontynuowane.³⁵

W przypadku zaprzestania leczenia opioidami, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec wystąpieniu objawów odstawienia.³⁶