Dawkowanie i sposób podawania
Metotreksat

Dawkowanie i sposób podawania metotreksatu – informacje ogólne

Metotreksat powinien być przepisywany wyłącznie przez lekarzy posiadających doświadczenie w stosowaniu tej substancji oraz pełną świadomość ryzyka związanego z jej podawaniem. W zależności od wskazania klinicznego, metotreksat może być podawany doustnie w postaci tabletek lub pozajelitowo – w postaci iniekcji domięśniowych, dożylnych, podskórnych lub dotętniczych.^{1 2}

Kluczowe ostrzeżenie dotyczące dawkowania

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów metotreksat należy stosować wyłącznie raz na tydzień. Błędy w dawkowaniu metotreksatu mogą prowadzić do ciężkich działań niepożądanych, włącznie ze zgonem pacjenta.^{3 4}

Zaleca się wybranie konkretnego dnia tygodnia jako „dnia przyjmowania leku” i wyraźne oznaczenie go na recepcie. Lekarz przepisujący powinien upewnić się, że pacjent lub jego opiekun jest w stanie przestrzegać schematu dawkowania z częstotliwością raz na tydzień.^{5 6}

Dawkowanie w chorobach reumatologicznych

Reumatoidalne zapalenie stawów

W reumatoidalnym zapaleniu stawów zalecana dawka początkowa wynosi 7,5-15 mg metotreksatu podawanego raz na tydzień. Dawkę można stopniowo zwiększać w zależności od nasilenia choroby u poszczególnych pacjentów oraz tolerancji produktu leczniczego.^{7 8}

Zasadniczo nie należy przekraczać tygodniowej dawki 25 mg. Dawki większe niż 20 mg na tydzień mogą wiązać się ze znaczącym nasileniem działania toksycznego, szczególnie hamowaniem czynności szpiku kostnego.^{9 10}

Reakcji na leczenie można spodziewać się po około 4-8 tygodniach. Po uzyskaniu pożądanego działania terapeutycznego, dawkę należy stopniowo zmniejszać do najmniejszej możliwej skutecznej dawki podtrzymującej.^{11 12}

Po przerwaniu leczenia objawy choroby mogą powrócić.¹³

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

W przypadku pacjentów pediatrycznych w wieku poniżej 16 lat z wielostawowymi postaciami młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, zalecana dawka wynosi 10-15 mg/m² powierzchni ciała (pc.) na tydzień. W przypadkach opornych na leczenie, dawkę tygodniową można zwiększyć do 20 mg/m² pc. Po zwiększeniu dawki wskazane jest częstsze monitorowanie stanu pacjenta.¹⁴

Pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów należy zawsze kierować do poradni reumatologicznych specjalizujących się w leczeniu dzieci i młodzieży. Z uwagi na ograniczoną liczbę dostępnych danych dotyczących dożylnego podawania produktu leczniczego dzieciom i młodzieży, podawanie pozajelitowe należy ograniczyć do wstrzyknięć podskórnych i domięśniowych.¹⁵

Nie zaleca się stosowania metotreksatu u dzieci w wieku poniżej 3 lat z uwagi na niewystarczającą liczbę danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego w tej populacji.^{16 17}

Dawkowanie w chorobach dermatologicznych

Łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się podanie pozajelitowo próbnej dawki metotreksatu wynoszącej 2,5-10 mg, w celu oceny idiosynkratycznych działań niepożądanych. Jeżeli po upływie tygodnia wyniki odpowiednich badań laboratoryjnych są prawidłowe, można rozpocząć właściwe leczenie.^{18 19}

Zalecana dawka początkowa wynosi 7,5 mg metotreksatu raz na tydzień, podawanych podskórnie, domięśniowo, dożylnie (w zależności od formy leku) lub doustnie. Dawkę należy stopniowo zwiększać, ale zasadniczo nie należy przekraczać maksymalnej tygodniowej dawki metotreksatu wynoszącej 25 mg.^{20 21}

Dawki większe niż 20 mg na tydzień mogą być związane ze znaczącym nasileniem działania toksycznego, zwłaszcza hamowania czynności szpiku kostnego.^{22 23}

Odpowiedzi na leczenie można spodziewać się po około 2-8 tygodniach. Po uzyskaniu pożądanego działania terapeutycznego, dawkę należy stopniowo zmniejszać do najmniejszej możliwej skutecznej dawki podtrzymującej.^{24 25}

W wyjątkowych przypadkach zastosowanie większej dawki może być uzasadnione klinicznie, ale nie należy wtedy przekraczać maksymalnej tygodniowej dawki 30 mg ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia toksyczności metotreksatu.²⁶

Stosowanie metotreksatu w łuszczycy umożliwia powrót do standardowego leczenia miejscowego z zadowalającym skutkiem. Pacjenta należy poinformować o wszystkich zagrożeniach związanych z terapią.^{27 28}

Dawkowanie w chorobach onkologicznych

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)

Małe dawki metotreksatu stosowane są w leczeniu podtrzymującym ALL u dzieci w wieku 3 lat i starszych, młodzieży i dorosłych w ramach złożonych protokołów w połączeniu z innymi lekami cytostatycznymi. Pojedyncza dawka mieści się w zakresie 20-40 mg/m² pc., podawana raz na tydzień.^{29 30}

Inne przykłady dawkowania w białaczkach:

• 3,3 mg/m² pc. w skojarzeniu z innymi lekami cytostatycznymi, raz na dobę przez 4-6 tygodni³¹
• 2,5 mg/kg mc. co tydzień³²
• Wysokie dawki w zakresie od 1 do 12 g/m² pc. (dożylnie 1-6 h), powtarzane co 1-3 tygodnie³³
• 20 mg/m² pc. w skojarzeniu z innymi lekami cytostatycznymi, raz w tygodniu³⁴

Jeśli metotreksat jest podawany w schemacie z lekami w chemioterapii, dawka powinna uwzględniać toksyczność pozostałych leków stosowanych w schemacie. Dawki większe należy podawać pozajelitowo.³⁵

Rak piersi

W cyklicznym skojarzeniu z cyklofosfamidem, metotreksat i fluorouracyl są stosowane jako leczenie uzupełniające radykalnej mastektomii w pierwotnym raku piersi z przerzutami do węzłów chłonnych pachowych. Dawka metotreksatu wynosząca 40 mg/m² pc. jest podawana dożylnie w pierwszym i ósmym dniu cyklu. Leczenie jest powtarzane w odstępach co 3 tygodnie.³⁶

Metotreksat, w dawkach dożylnych od 10-60 mg/m² pc., może być włączony do schematu leczenia cyklicznego z innymi lekami cytotoksycznymi w terapii zaawansowanego raka piersi.³⁷

Kostniakomięsak

W leczeniu kostniakomięsaka metotreksat stosowany jest w wysokich dawkach (8000-12000 mg/m² pc.) raz w tygodniu. Jeśli dawka jest niewystarczająca do osiągnięcia stężenia w surowicy 10⁻³ mol/litr pod koniec wlewu, dawkę można zwiększyć do 15 g/m² pc. podczas kolejnego leczenia. Konieczne jest podanie folinianu wapnia w ramach terapii ratunkowej.³⁸

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Należy zachować szczególną ostrożność stosując metotreksat u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dawkę należy dostosować zgodnie z klirensem kreatyniny, według poniższego schematu:^{39 40 41}

^{50 100% 20-50 50% 42} <sup data-drug="Trexan Neo" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="Klirens kreatyniny (ml/min) Dawka ≥ 60 100% 30–59 50% 43

* W różnych charakterystykach produktów leczniczych występują nieznaczne różnice w wartościach przedziałów klirensu kreatyniny

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Metotreksat należy stosować z dużą ostrożnością (jeśli w ogóle) u pacjentów z ciężkimi czynnymi lub przebytymi chorobami wątroby, szczególnie spowodowanymi przez alkohol. Stosowanie metotreksatu jest przeciwwskazane, jeśli stężenie bilirubiny wynosi >5 mg/dl (85,5 µmol/l).^{5 mg/dl (85,5 µmol/l)”>44 45}

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (65 lat i starszych) należy rozważyć zmniejszenie dawki ze względu na osłabioną czynność wątroby i nerek oraz zmniejszenie ogólnoustrojowych zasobów kwasu foliowego, które pojawiają się wraz z wiekiem. Zaleca się ścisłe monitorowanie tych pacjentów w kierunku wczesnych objawów toksyczności.^{46 47}

Pacjenci z kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni

U pacjentów z kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni (wysięk opłucnowy, wodobrzusze) okres półtrwania metotreksatu może wydłużyć się nawet 4-krotnie, dlatego w niektórych przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstąpienie od stosowania metotreksatu.^{48 49}

Sposób podawania

Drogi podania

W zależności od postaci leku i wskazania, metotreksat może być podawany:

• Doustnie (tabletki)⁵⁰
• Podskórnie (roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce)⁵¹
• Domięśniowo (roztwór do wstrzykiwań)⁵²
• Dożylnie (roztwór do wstrzykiwań, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji)⁵³
• Dotętniczo (koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji)⁵⁴

W przypadku wysokich dawek (większych niż 100 mg) metotreksat jest podawany we wlewie dożylnym. Podczas zmiany sposobu podawania metotreksatu z doustnego na parenteralny może być konieczne zmniejszenie jego dawki ze względu na zmienną biodostępność po podaniu doustnym.⁵⁵

Podawanie przez pacjenta

Jeśli pacjent samodzielnie podaje sobie metotreksat, należy go nauczyć właściwej techniki wykonywania wstrzyknięć i przeszkolić w tym zakresie. Pierwsze wstrzyknięcie produktu należy wykonać pod bezpośrednim nadzorem lekarza.⁵⁶

Należy unikać jakiegokolwiek kontaktu metotreksatu ze skórą i błoną śluzową! W razie zanieczyszczenia miejsce kontaktu należy natychmiast przemyć dużą ilością wody.⁵⁷

Czas trwania leczenia

Leczenie metotreksatem reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, ciężkich postaci łuszczycy zwykłej i łuszczycowego zapalenia stawów jest leczeniem długotrwałym. Całkowity czas trwania leczenia określa lekarz prowadzący.⁵⁸

Terapia ratunkowa folinianem wapnia

Stosowanie dawek metotreksatu większych niż 100 mg zawsze wymaga następczego podania kwasu folinowego (folinianu wapnia) w ramach tzw. terapii ratunkowej.⁵⁹

Oprócz podawania folinianu wapnia, środki umożliwiające szybkie wydalanie metotreksatu (utrzymanie dużej diurezy i alkalizacja moczu) stanowią integralną część leczenia ratunkowego. Czynność nerek należy monitorować poprzez codzienne pomiary stężenia kreatyniny w surowicy.⁶⁰

Dodatkowo, w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych działań toksycznych metotreksatu, można rozważyć suplementację kwasu foliowego (1-2 mg na dobę) lub kwasu folinowego (2,5-5 mg raz na tydzień, 8-12 godzin po podaniu metotreksatu) zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia.^{61 62}

Szczegółowa tabela dawkowania metotreksatu

Dostosowanie dawki w szczególnych grupach pacjentów

Dostosowanie dawki przy zmianie sposobu podawania

Podczas zmiany drogi podania produktu leczniczego z doustnej na parenteralną może być konieczne zmniejszenie dawki ze względu na różną biodostępność metotreksatu po podaniu doustnym.

Dawkowanie metotreksatu powinno być zawsze prowadzone zgodnie z aktualnie obowiązującymi protokołami terapeutycznymi i wytycznymi klinicznymi, pod ścisłym nadzorem lekarza specjalisty z doświadczeniem w stosowaniu tej substancji.⁶³