Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Metotreksat

Wpływ metotreksatu na płodność, ciążę i laktację

Metotreksat jest substancją czynną o silnym działaniu teratogennym, która może powodować poważne skutki u kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz wpływać na płodność zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Informacje te są szczególnie istotne dla lekarzy prowadzących pacjentów w wieku rozrodczym, którzy są leczeni preparatami zawierającymi metotreksat.¹

Ciąża i metotreksat

Stosowanie metotreksatu w okresie ciąży we wskazaniach nieonkologicznych jest bezwzględnie przeciwwskazane. W przypadku wskazań onkologicznych, nie należy stosować metotreksatu w ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze.²

Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ metotreksatu na rozrodczość, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży. U ludzi udokumentowano, że metotreksat ma działanie teratogenne, powodując:³

• Przypadki śmierci płodu
• Zwiększone ryzyko poronień samoistnych
• Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
• Wady wrodzone (dotyczące m.in. twarzoczaszki, układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego lub kończyn)⁴

Dane statystyczne pokazują alarmujące wyniki dotyczące wpływu metotreksatu na przebieg ciąży:

Brak jest wystarczających danych dotyczących narażenia na metotreksat w ciąży w dawkach powyżej 30 mg/tydzień, ale przewiduje się jeszcze wyższy wskaźnik poronień samoistnych i wad wrodzonych, zwłaszcza w dawkach stosowanych w onkologii.⁵

Postępowanie w przypadku ciąży

Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę w czasie leczenia metotreksatem lub w ciągu sześciu miesięcy po jego zakończeniu, lekarz powinien:⁶

1. Udzielić pacjentce szczegółowej porady medycznej dotyczącej ryzyka szkodliwego wpływu leczenia na dziecko
2. Wykonywać badania ultrasonograficzne w celu monitorowania i potwierdzenia prawidłowego rozwoju płodu

Warto zaznaczyć, że notowano przypadki prawidłowej ciąży, gdy zaprzestano podawania metotreksatu przed zapłodnieniem.⁷

Kobiety w wieku rozrodczym – antykoncepcja

Istotną rolą lekarza jest przekazanie pacjentkom w wieku rozrodczym kompleksowych informacji dotyczących konieczności stosowania antykoncepcji w trakcie leczenia metotreksatem. Kobieta nie może zajść w ciążę podczas leczenia, dlatego musi stosować skuteczną antykoncepcję podczas przyjmowania metotreksatu i przez co najmniej 6 miesięcy po jego zakończeniu.⁸

Przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem lekarz powinien:

• Poinformować pacjentkę o ryzyku wad rozwojowych związanych z przyjmowaniem metotreksatu
• Definitywnie potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży, poprzez wykonanie testu ciążowego
• Udzielić porady dotyczącej skutecznych metod zapobiegania i planowania ciąży⁹

W trakcie leczenia należy powtarzać wykonywanie testów ciążowych, jeśli jest to klinicznie uzasadnione, np. po przerwie w stosowaniu antykoncepcji.¹⁰

Antykoncepcja u mężczyzn

Mężczyźni leczeni metotreksatem również muszą zachować środki ostrożności dotyczące antykoncepcji. Mimo że nie ma pewności, czy metotreksat występuje w nasieniu, badania na zwierzętach wykazały jego genotoksyczne działanie na plemniki.¹¹

Ograniczone dowody kliniczne nie wskazują na zwiększone ryzyko wad rozwojowych lub poronień po narażeniu ojca na małe dawki metotreksatu (poniżej 30 mg/tydzień). W przypadku wyższych dawek nie ma wystarczających danych do oszacowania tego ryzyka.¹²

W ramach środków ostrożności, lekarz powinien zalecić:

• Stosowanie niezawodnych metod antykoncepcji przez pacjentów aktywnych seksualnie lub ich partnerki w czasie leczenia oraz przez co najmniej 3 miesiące od zakończenia przyjmowania metotreksatu
• Powstrzymanie się od bycia dawcą nasienia w czasie leczenia metotreksatem i przez 3 miesiące po jego zakończeniu¹³

Karmienie piersią

Lekarz musi kategorycznie poinformować pacjentkę, że stosowanie metotreksatu w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane. Metotreksat przenika do mleka kobiecego i może powodować poważne działania niepożądane u karmionego niemowlęcia.¹⁴

Jeśli stosowanie metotreksatu jest konieczne, pacjentka musi przerwać karmienie piersią przed rozpoczęciem leczenia.¹⁵

Wpływ na płodność

Metotreksat może wpływać na spermatogenezę i oogenezę, prowadząc do zmniejszenia płodności zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U ludzi metotreksat może powodować:¹⁶

• U mężczyzn: oligospermię (zmniejszenie liczby plemników)
• U kobiet: zaburzenia miesiączkowania, brak miesiączki¹⁷

Pozytywny aspekt stanowi to, że w większości przypadków objawy te ustępują po przerwaniu leczenia.¹⁸

Zalecenia dla pacjentów planujących potomstwo

W przypadku wskazań onkologicznych, lekarz powinien udzielić następujących zaleceń:

• Kobietom planującym ciążę należy, w miarę możliwości, zalecić konsultację w poradni genetycznej przed rozpoczęciem leczenia
• Mężczyznom należy doradzić rozważenie możliwości przechowania nasienia pobranego przed rozpoczęciem terapii, zwłaszcza przy stosowaniu większych dawek metotreksatu, ze względu na potencjalne działanie genotoksyczne¹⁹

Informacje, które lekarz powinien przekazać pacjentom

Informacje dla kobiet w ciąży

Jeżeli pacjentka jest w ciąży, lekarz powinien przekazać następujące informacje:

• Stosowanie metotreksatu w ciąży jest przeciwwskazane we wskazaniach nieonkologicznych
• W przypadku wskazań onkologicznych należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka i unikać stosowania w pierwszym trymestrze
• Metotreksat jest silnym teratogenem i zwiększa ryzyko:
  • Samoistnych poronień
  • Wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu
  • Wad wrodzonych dotyczących twarzoczaszki, układu krążenia, OUN i kończyn
• Jeśli pacjentka zaszła w ciążę podczas leczenia lub w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu, konieczne są regularne badania USG monitorujące rozwój płodu²⁰

Informacje dla kobiet w wieku rozrodczym

Lekarz powinien przekazać pacjentkom w wieku rozrodczym następujące informacje:

• Konieczność wykluczenia ciąży przed rozpoczęciem leczenia (test ciążowy)
• Bezwzględny nakaz stosowania skutecznej antykoncepcji podczas leczenia i przez co najmniej 6 miesięcy po jego zakończeniu
• Natychmiastowe zgłoszenie lekarzowi podejrzenia ciąży
• Informacje o ryzyku zaburzeń miesiączkowania i braku miesiączki podczas leczenia
• Możliwość konsultacji w poradni genetycznej przed planowaną ciążą (szczególnie w przypadku wskazań onkologicznych)²¹

Informacje dla kobiet karmiących piersią

Lekarz musi poinformować kobiety karmiące piersią, że:

• Stosowanie metotreksatu w okresie karmienia piersią jest bezwzględnie przeciwwskazane
• Metotreksat przenika do mleka kobiecego i może powodować poważne działania niepożądane u niemowląt
• Karmienie piersią musi być przerwane przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem²²

Informacje dla mężczyzn

Lekarz powinien przekazać pacjentom płci męskiej następujące informacje:

• Konieczność stosowania skutecznej antykoncepcji przez pacjenta i jego partnerkę podczas leczenia i przez co najmniej 3 miesiące po jego zakończeniu
• Zakaz oddawania nasienia podczas leczenia i przez 3 miesiące po jego zakończeniu
• Ryzyko wystąpienia oligospermii i możliwego wpływu na płodność
• Możliwość rozważenia przechowania nasienia przed leczeniem, szczególnie przy dużych dawkach metotreksatu (wskazania onkologiczne)²³