Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Medroksyprogesteron

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania medroksyprogesteronu

Medroksyprogesteron jest syntetycznym progestagenem stosowanym w różnych postaciach farmaceutycznych i wskazaniach terapeutycznych. Wykazuje działanie progestagenne, jednak ze względu na swój profil bezpieczeństwa wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas przepisywania i monitorowania terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zasad postępowania zapobiegawczego związanego ze stosowaniem tej substancji.^{1 2}

Nadwrażliwość na steroidy

U pacjentek ze stwierdzoną nadwrażliwością na inne steroidy niż medroksyprogesteron należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu tej substancji. Reakcje alergiczne mogą wystąpić także w związku z zawartymi w produktach substancjami pomocniczymi, takimi jak metylu parahydroksybenzoesan (E 218) i propylu parahydroksybenzoesan (E 216), które mogą powodować reakcje alergiczne (w tym reakcje typu późnego).³

Nieoczekiwane krwawienia z dróg rodnych

Każde nieoczekiwane krwawienie z dróg rodnych, które wystąpi w czasie stosowania medroksyprogesteronu octanu, wymaga szczegółowej diagnostyki. W pierwszych miesiącach leczenia mogą występować śródcykliczne krwawienia i plamienia. Jeżeli pojawiają się one po pewnym czasie leczenia lub utrzymują się po odstawieniu leczenia, konieczne jest wyjaśnienie ich przyczyny, co może wymagać wykonania biopsji endometrium w celu wykluczenia zmian o charakterze nowotworowym.^{4 5 6}

Retencja płynów

Medroksyprogesteron może powodować zatrzymanie płynów w organizmie w mniejszym lub większym stopniu. Szczególnej uwagi wymagają pacjentki ze współistniejącymi schorzeniami, takimi jak:^{7 8}

• Padaczka
• Migrena
• Astma
• Zaburzenia czynności serca
• Zaburzenia czynności nerek

^{9 10}

W tych przypadkach zwiększenie masy ciała lub retencja płynów mogą spowodować pogorszenie stanu klinicznego pacjentki.

Zaburzenia nastroju i depresja

Podczas stosowania medroksyprogesteronu octanu konieczna jest staranna obserwacja pacjentek z depresją w wywiadzie. U niektórych kobiet w trakcie leczenia mogą wystąpić objawy odpowiadające depresji przedmiesiączkowej. Należy monitorować nastrój pacjentki i w przypadku pogorszenia stanu psychicznego rozważyć modyfikację terapii.^{11 12}

Zaburzenia tolerancji glukozy

U niektórych osób przyjmujących medroksyprogesteron może dojść do zmniejszenia tolerancji glukozy. Pacjentki z cukrzycą wymagają dokładnej obserwacji podczas stosowania tego produktu, ze szczególnym uwzględnieniem kontroli glikemii i ewentualnej modyfikacji leczenia przeciwcukrzycowego.^{13 14}

Informowanie o leczeniu w przypadku badań histopatologicznych

W przypadku przekazywania wycinka błony śluzowej trzonu macicy lub wycinka z kanału szyjki macicy do badania histopatologicznego, należy bezwzględnie poinformować histopatologa lub laboratorium o stosowaniu medroksyprogesteronu octanu. Jest to szczególnie istotne ze względu na możliwy wpływ leku na obraz mikroskopowy tkanki, co mogłoby prowadzić do błędnej interpretacji wyników.^{15 16}

Wpływ na biomarkery hormonalne

Stosowanie medroksyprogesteronu octanu może obniżać stężenia następujących biomarkerów hormonalnych:^{17 18}

• Steroidy w osoczu i/lub w moczu (np. kortyzol, estrogen, pregnandiol, progesteron, testosteron)
• Gonadotropiny w osoczu i/lub w moczu (np. hormon luteinizujący (LH) i hormon folikulotropowy (FSH))
• Globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG)

^{19 20}

Ponadto, medroksyprogesteron stosowany w wysokich dawkach we wskazaniach onkologicznych może powodować częściową niewydolność nadnerczy (zmniejszenie reaktywności ze strony osi przysadkowo-nadnerczowej) podczas testów z podaniem metyraponu. Z tego powodu zdolność kory nadnerczy do reagowania na ACTH należy ocenić przed podaniem metyraponu.²¹

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia u pacjentki nagłej częściowej lub całkowitej utraty wzroku, pojawienia się wytrzeszczu, podwójnego widzenia lub migreny, należy niezwłocznie przerwać podawanie medroksyprogesteronu octanu i przeprowadzić szczegółowe badania okulistyczne. Jeśli w wyniku diagnostyki zostanie zdiagnozowany obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub stwierdzone zostaną zmiany w naczyniach siatkówki, nie należy kontynuować podawania leku.^{22 23}

Objawy zespołu Cushinga

Stosowanie medroksyprogesteronu octanu może prowadzić do wystąpienia objawów przypominających zespół Cushinga. Wśród tych objawów mogą występować: otyłość centralna, zaokrąglona twarz (tzw. twarz księżycowata), rozstępy skórne, nadciśnienie, osłabienie mięśni i osteoporoza. Pacjentki powinny być monitorowane w tym kierunku, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu leku w wysokich dawkach.²⁴

Wpływ na cykl miesiączkowy

Po podaniu pojedynczej dawki lub kilku dawek medroksyprogesteronu octanu w postaci do wstrzykiwań może wystąpić wydłużony okres braku jajeczkowania z zanikiem miesiączki i/lub mogą pojawić się nieregularne cykle miesiączkowe. Ten efekt należy brać pod uwagę szczególnie w przypadku pacjentek planujących ciążę w niedalekiej przyszłości.²⁵

Wpływ na gęstość mineralną tkanki kostnej (BMD)

Stosowanie medroksyprogesteronu octanu w formie iniekcji wiąże się z możliwym wpływem na gęstość mineralną tkanki kostnej (BMD). W badaniach przeprowadzonych u kobiet otrzymujących medroksyprogesteron w postaci zawiesiny do wstrzykiwań jako metodę antykoncepcji odnotowano średni spadek wartości wskaźnika BMD.²⁶

Powrót wskaźnika BMD do wartości wyjściowych po zakończeniu leczenia

Po zaprzestaniu wstrzykiwania medroksyprogesteronu octanu zaobserwowano następujący czas powrotu średnich wartości wskaźnika BMD do wartości wyjściowych:²⁷

• U kobiet w okresie młodzieńczym:
  • odcinek lędźwiowy kręgosłupa – 1,2 roku
  • całe biodro – 4,6 roku
  • szyjka kości udowej – 4,6 roku

²⁸

U dorosłych kobiet obserwowano wartości wskaźnika BMD przez okres 2 lat po zakończeniu stosowania medroksyprogesteronu octanu we wstrzyknięciach. Odnotowano częściowy powrót średnich wartości wskaźnika BMD do wartości wyjściowych w całym biodrze, w szyjce kości udowej oraz w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.²⁹

Zaburzenia zakrzepowe i zakrzepowo-zatorowe

Nie stwierdzono bezpośredniego wpływu medroksyprogesteronu octanu na występowanie zaburzeń zakrzepowych lub zakrzepowo-zatorowych, jednak nie zaleca się stosowania tego leku u pacjentek z zaburzeniami zakrzepowymi lub zakrzepowo-zatorowymi w wywiadzie. W przypadku pacjentek, u których w trakcie leczenia rozwinęła się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), zaleca się przerwanie stosowania medroksyprogesteronu octanu.^{30 31}

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania medroksyprogesteronu w hormonalnej terapii zastępczej (HTZ)

Stosowanie medroksyprogesteronu octanu w hormonalnej terapii zastępczej, jak w przypadku produktu Divina, wymaga szczególnej uwagi ze względu na określone ryzyko związane z tą formą leczenia.³²

Przed rozpoczęciem HTZ

Leczenie objawów pomenopauzalnych za pomocą HTZ należy rozpocząć wyłącznie w przypadku występowania objawów, które w sposób negatywny wpływają na jakość życia pacjentki. We wszystkich przypadkach przynajmniej raz do roku należy przeprowadzić szczegółową ocenę stosunku korzyści do ryzyka stosowanego leczenia. HTZ powinna być kontynuowana wyłącznie wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko.³³

Przed rozpoczęciem lub ponownym włączeniem HTZ należy przeprowadzić pełny wywiad lekarski, w tym wywiad rodzinny. Badanie fizykalne pacjentki (w tym ocena miednicy mniejszej i piersi) należy przeprowadzić pod kątem wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń dotyczących stosowania. W okresie leczenia zalecane są badania kontrolne, których częstość i rodzaj dostosowane są do potrzeb danej kobiety.³⁴

Stany wymagające szczególnego monitorowania podczas HTZ

W przypadku stwierdzenia lub wywiadu w kierunku któregokolwiek z wymienionych poniżej stanów, lub też nasilenia w okresie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania leczenia hormonalnego, pacjentkę należy szczegółowo monitorować. Należy uwzględnić, że stany te mogą nawrócić lub ulec zaostrzeniu w okresie leczenia produktem zawierającym medroksyprogesteron:³⁵

• Mięśniaki macicy (włókniaki macicy) lub endometrioza
• Wywiad lub czynniki ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
• Czynniki ryzyka nowotworów estrogenozależnych, np. występowanie raka piersi u krewnych w pierwszym stopniu pokrewieństwa
• Nadciśnienie tętnicze
• Zaburzenia czynności wątroby (np. gruczolak wątroby)
• Cukrzyca ze zmianami naczyniowymi lub bez
• Kamica żółciowa
• Migrena lub (silne) bóle głowy
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Rozrost błony śluzowej trzonu macicy w wywiadzie
• Padaczka
• Astma
• Otoskleroza
• Obrzęk naczynioruchowy (dziedziczny i nabyty)

³⁶

Wskazania do natychmiastowego przerwania leczenia HTZ

Leczenie należy natychmiast przerwać w przypadku stwierdzenia przeciwwskazania oraz w następujących przypadkach:³⁷

• Żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby
• Znaczące zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
• Nawrót bólów głowy typu migrenowego
• Ciąża

³⁸

Rozrost i rak endometrium

U kobiet z zachowaną macicą ryzyko rozrostu błony śluzowej trzonu macicy oraz raka trzonu macicy zwiększa się wraz z wydłużeniem okresów stosowania wyłącznie estrogenów. Zależnie od czasu stosowania leczenia oraz stosowanej dawki estrogenów, obserwowane ryzyko raka endometrium wśród pacjentek stosujących wyłącznie estrogeny jest od dwu- do dwunastokrotnie większe w porównaniu z pacjentkami niestosującymi estrogenów. Po zaprzestaniu leczenia ryzyko może utrzymywać się na zwiększonym poziomie przez co najmniej 10 lat.³⁹

Dodanie progestagenów cyklicznie, przez co najmniej 12 dni w miesiącu w 28-dniowym cyklu lub ciągłe leczenie złożonymi produktami leczniczymi, zawierającymi estrogen i progestagen, u kobiet, które nie przeszły zabiegu usunięcia macicy, zapobiega nadmiernemu ryzyku związanemu ze stosowaniem produktów leczniczych HTZ zawierających wyłącznie estrogen.⁴⁰

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkty zawierające medroksyprogesteron mogą zawierać różne substancje pomocnicze, które mogą być istotne dla określonych grup pacjentów:

• Metylu parahydroksybenzoesan (E 218) i propylu parahydroksybenzoesan (E 216) – Produkty zawierające te substancje mogą powodować reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu późnego).
• Sód – Niektóre produkty zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiolkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.
• Laktoza – Produkty zawierające laktozę mogą nie być odpowiednie dla osób z nietolerancją laktozy.

⁴¹

Przed zastosowaniem danego produktu należy zapoznać się z pełną informacją o zawartych w nim substancjach pomocniczych, szczególnie w przypadku pacjentów z alergią, nietolerancją laktozy lub innymi specyficznymi problemami zdrowotnymi.