Przedawkowanie
Lidokaina

Przedawkowanie lidokainy – definicja

Przedawkowanie lidokainy to stan kliniczny wywołany obecnością zbyt wysokiego stężenia tej substancji w organizmie, co prowadzi do wystąpienia objawów toksyczności ogólnoustrojowej. Lidokaina, jako lokalny środek znieczulający z grupy amidów, może powodować toksyczne działanie głównie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) oraz układ sercowo-naczyniowy, gdy jej stężenie w osoczu przekracza poziom terapeutyczny (powyżej 5 μg/ml).¹ Lidokaina jest składnikiem wielu produktów leczniczych stosowanych zarówno w postaci iniekcji, aerozoli, żeli, kremów, jak i preparatów doustnych.²

Mechanizm toksyczności lidokainy

Lidokaina działa poprzez blokowanie kanałów sodowych w błonach komórkowych, hamując przewodzenie impulsów nerwowych. Przy nadmiernym stężeniu w osoczu dochodzi do nasilenia tego działania, co prowadzi do zaburzeń funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego. Toksyczność lidokainy manifestuje się jako progresywna sekwencja objawów, gdzie początkowo występuje pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, następnie jego zahamowanie, a w ciężkich przypadkach zahamowanie czynności układu krążenia.³

Kwasica metaboliczna, hiperkaliemia, hipokalcemia i hipoksemia mogą nasilać toksyczne działanie lidokainy, co jest szczególnie istotne w sytuacjach klinicznych, gdzie te zaburzenia mogą występować.⁴

Czynniki ryzyka przedawkowania

Do czynników zwiększających ryzyko przedawkowania lidokainy należą:

• Nieprawidłowe stosowanie produktu (znacznie większe dawki niż zalecane)⁵
• Aplikacja na uszkodzone błony śluzowe lub skórę⁶
• Niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe⁷
• Jednoczesne stosowanie innych środków miejscowo znieczulających⁸
• Wstrzyknięcie do dobrze ukrwionej tkanki⁹
• Szybkie podanie produktu¹⁰

Objawy przedawkowania

Objawy przedawkowania lidokainy charakteryzują się narastającym nasileniem i dotyczą głównie dwóch układów: ośrodkowego układu nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego.¹¹

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Objawy toksyczności ze strony OUN zwykle poprzedzają objawy sercowo-naczyniowe i charakteryzują się stopniowo narastającą odpowiedzią z objawami o wzrastającym nasileniu.¹² Początkowo u pacjentów mogą występować:

• Parestezje okołoustne i drętwienie wokół ust¹³
• Drętwienie języka¹⁴
• Uczucie pustki w głowie¹⁵
• Zawroty głowy¹⁶
• Przeczulica słuchowa i szumy uszne¹⁷
• Trudności ze skupieniem wzroku¹⁸
• Niepokój, nerwowość¹⁹
• Ziewanie²⁰

Poważniejsze objawy, które mogą poprzedzać wystąpienie drgawek uogólnionych, to:

• Zaburzenia widzenia²¹
• Oczopląs²²
• Drżenia lub skurcze mięśni²³
• Dyzartria (zaburzenia mowy)²⁴
• Ataksja²⁵
• Pobudzenie²⁶

Następnie mogą wystąpić:

• Drgawki uogólnione typu grand mal (trwające od kilku sekund do kilkunastu minut)²⁷
• Utrata przytomności²⁸
• Depresja oddechowa i zatrzymanie oddechu²⁹
• Bezdech³⁰
• Śpiączka³¹

Wskutek zwiększonej aktywności mięśniowej podczas drgawek, wkrótce po napadzie drgawkowym dochodzi do niedotlenienia i hiperkapnii, co prowadzi do zaburzeń oddychania i niedrożności dróg oddechowych.³²

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego

Objawy toksyczności ze strony układu sercowo-naczyniowego zwykle występują w ciężkich przypadkach i są zazwyczaj poprzedzane objawami toksyczności OUN. W wyniku wysokiego stężenia ogólnoustrojowego lidokainy mogą wystąpić:³³

• Niedociśnienie tętnicze³⁴
• Bradykardia³⁵
• Zaburzenia rytmu serca³⁶
• Zatrzymanie akcji serca³⁷
• Asystolia³⁸
• Spadek napięcia mięśnia sercowego³⁹
• Rozszerzenie naczyń obwodowych⁴⁰

Methemoglobinemia

W niektórych przypadkach przedawkowania lidokainy może wystąpić methemoglobinemia, stan, w którym hemoglobina ulega utlenieniu do methemoglobiny, co ogranicza jej zdolność do transportu tlenu.⁴¹

Należy zwrócić uwagę, że przy zwiększonej frakcji methemoglobiny odczyty z pulsooksymetru mogą zawyżać wysycenie hemoglobiny tlenem. W przypadku podejrzenia methemoglobinemii bardziej użyteczne może być monitorowanie wysycenia krwi tlenem przy użyciu CO-oksymetrii.⁴²

Objawy dodatkowe

Mogą wystąpić również inne objawy, takie jak:

• Nudności i wymioty⁴³
• Bezsenność⁴⁴
• Splątanie⁴⁵
• Senność⁴⁶

Tabela objawów przedawkowania

Postępowanie w przedawkowaniu

Leczenie przedawkowania lidokainy jest głównie objawowe i wspomagające. Kluczowe jest podjęcie odpowiednich działań w celu zapewnienia prawidłowej wentylacji, zatrzymania drgawek oraz wspomagania krążenia.⁴⁷

Postępowanie w objawach ze strony OUN

W przypadku wystąpienia drgawek i innych ciężkich objawów neurologicznych należy:

• Zapewnić drożność dróg oddechowych⁴⁸
• Podawać tlen⁴⁹
• W razie potrzeby zastosować wentylację wspomaganą (maska i worek samorozprężalny)⁵⁰
• Kontrolować drgawki poprzez dożylne podanie:⁵¹
  • Diazepamu (0,1 mg/kg mc. iv.)
  • lub tiopentalu sodu (1-3 mg/kg mc. iv.)
• W przypadku utrzymujących się drgawek rozważyć wczesną intubację dotchawiczą⁵²

Postępowanie w objawach ze strony układu krążenia

W przypadku depresji układu sercowo-naczyniowego należy:

• Wspomagać krążenie poprzez wlew osocza lub płynów dożylnych⁵³
• Rozważyć zastosowanie środków wazopresyjnych (przy świadomości ryzyka pobudzenia OUN)⁵⁴
• W przypadku bradykardii podać atropinę dożylnie (0,5-1 mg)⁵⁵
• Stosować leki o działaniu chronotropowym i/lub inotropowym⁵⁶

Postępowanie w zatrzymaniu krążenia

W przypadku zatrzymania akcji serca należy natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową według standardowych procedur.⁵⁷

Leczenie methemoglobinemii

Klinicznie istotną methemoglobinemię należy leczyć poprzez powolną iniekcję dożylną błękitu metylenowego w dawce 1-4 mg/kg masy ciała.⁵⁸

Uwagi dodatkowe

Należy pamiętać, że:

• Dializa ma znikomą wartość w leczeniu ostrego przedawkowania lidokainy⁵⁹
• Ze względu na powolne wchłanianie lidokainy z powierzchni nieuszkodzonej skóry, pacjent z oznakami toksyczności powinien pozostawać pod obserwacją przez kilka godzin po zastosowaniu leczenia doraźnego⁶⁰
• Leki przeciwdrgawkowe mogą również osłabiać proces oddychania i krążenia⁶¹

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Stosowanie lidokainy w dużych dawkach i długotrwale u dzieci w wieku poniżej 6 lat może prowadzić do drgawek.⁶²

Noworodki i niemowlęta

U noworodków i niemowląt poniżej 12 miesiąca życia istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia methemoglobinemii, szczególnie w przypadku zbyt częstego stosowania lidokainy.⁶³ W przypadku produktów zawierających lidokainę i prylokainę (np. EMLA) ryzyko to jest szczególnie istotne.⁶⁴

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko toksyczności

Ryzyko wystąpienia methemoglobinemii wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu lidokainy z lekami indukującymi powstawanie methemoglobiny, takimi jak:⁶⁵

• Sulfonamidy
• Nitrofurantoina
• Fenytoina
• Fenobarbital

Ponadto należy pamiętać, że jednoczesne stosowanie kilku środków miejscowo znieczulających ma działanie addytywne, co może zwiększać ryzyko toksyczności.⁶⁶

Środki ostrożności i zapobieganie przedawkowaniu

Aby zminimalizować ryzyko przedawkowania lidokainy, należy:

• Ściśle przestrzegać zalecanego dawkowania i sposobu podania
• Unikać stosowania produktów zawierających lidokainę na uszkodzone błony śluzowe lub skórę, chyba że jest to wskazane
• Zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu różnych preparatów zawierających lidokainę
• Zachować szczególną ostrożność u dzieci poniżej 6 lat oraz noworodków i niemowląt poniżej 12 miesiąca życia
• Unikać jednoczesnego stosowania lidokainy z lekami indukującymi powstawanie methemoglobiny
• W przypadku wystąpienia objawów przedawkowania natychmiast przerwać podawanie leku i skontaktować się z lekarzem⁶⁷