Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas jabłkowy

Kwas jabłkowy – środki ostrożności i specjalne ostrzeżenia w zastosowaniu klinicznym

Kwas jabłkowy (kwas L-jabłkowy) jest składnikiem kilku produktów leczniczych stosowanych w żywieniu pozajelitowym oraz w terapii infuzyjnej. Jako składnik roztworów do infuzji, wymaga od lekarza znajomości specjalnych środków ostrożności i przeciwwskazań dotyczących jego stosowania. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe wytyczne dotyczące bezpieczeństwa stosowania kwasu jabłkowego w kontekście produktów leczniczych zawierających tę substancję.¹

Monitorowanie parametrów laboratoryjnych i klinicznych

W przypadku stosowania produktów zawierających kwas jabłkowy, szczególnie w kontekście żywienia pozajelitowego, konieczne jest prowadzenie regularnych kontroli parametrów laboratoryjnych. Rekomenduje się częste oznaczanie i ocenę następujących parametrów:²

• Azot mocznikowy
• Amoniak
• Elektrolity (szczególnie sód, potas, wapń, magnez)
• Glukoza
• Triglicerydy (w przypadku jednoczesnego podawania emulsji tłuszczowych)
• Równowaga kwasowo-zasadowa
• Bilans płynów
• Enzymy wątrobowe
• Osmolalność surowicy

³

Środki ostrożności u pacjentów z niewydolnością narządową

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu kwasu jabłkowego u pacjentów z niewydolnością narządową. W przypadku roztworów zawierających aniony ulegające metabolizmowi, jak kwas jabłkowy, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z niewydolnością oddechową.⁴

Ostrożność jest również wymagana przy stosowaniu roztworów z kwasem jabłkowym u pacjentów z:⁵

• Lekką do umiarkowanej niewydolnością serca – infuzje o dużych objętościach mogą być stosowane tylko w warunkach specyficznego monitorowania
• Lekką do umiarkowanej niewydolnością płuc – wymaga monitorowania funkcji oddechowych

⁶

Ryzyko obrzęków i hiperwolemii

Stosowanie kwasu jabłkowego w roztworach do infuzji wymaga zachowania ostrożności u pacjentów z tendencją do zatrzymywania płynów, takich jak:⁷

• Pacjenci z obrzękiem obwodowym
• Pacjenci z obrzękiem płucnym
• Pacjenci z nadmiarem płynu pozakomórkowego

⁸

Należy zawsze unikać przeciążenia płynami wynikającego z przedawkowania lub zbyt szybkiej infuzji. Dawka musi być dobrana dokładnie, szczególnie u pacjentów z chorobami płuc i krążenia. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia elektrolitów, równowagi płynów i czynności nerek.⁹

Zaburzenia elektrolitowe

Roztwory zawierające kwas jabłkowy i sole sodu należy podawać z zachowaniem ostrożności u pacjentów z:¹⁰

• Hipernatremią
• Hiperchloremią
• Odwodnieniem hipertonicznym
• Nadciśnieniem
• Upośledzeniem czynności nerek
• Rzucawką lub w razie bezpośredniego niebezpieczeństwa jej wystąpienia
• Aldosteronizmem lub innymi stanami związanymi z retencją sodu
• Pacjentów poddawanych terapii (np. kortykosteroidami/steroidami) związanej z retencją sodu

¹¹

Niezbędne jest monitorowanie elektrolitów w surowicy, bilansu płynowego i odczynu pH podczas terapii roztworami zawierającymi kwas jabłkowy.¹²

Pacjenci szczególnego ryzyka

W przypadku stosowania kwasu jabłkowego w roztworach infuzyjnych, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z następującymi schorzeniami lub stanami:¹³

• Pacjenci z chorobami serca – szczególnie przy jednoczesnym podaniu roztworów zawierających potas
• Pacjenci z predyspozycją do hiperkaliemii, w tym:
  • Niewydolność nerek
  • Niewydolność kory nadnerczy
  • Ostre odwodnienie
  • Rozległe uszkodzenie tkanki (np. ciężkie oparzenia)
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek – przy podawaniu roztworów zawierających wapń
• Pacjenci z chorobami związanymi z podwyższonym stężeniem witaminy D, takimi jak sarkoidoza

¹⁴

Środki ostrożności techniczne podczas podawania

Podczas podawania roztworów zawierających kwas jabłkowy należy również pamiętać o następujących aspektach technicznych:¹⁵

• Należy zachować ostrożność, aby zapobiec wynaczynieniu podczas infuzji dożylnej, szczególnie w przypadku roztworów zawierających wapń
• W przypadku towarzyszącej transfuzji krwi, roztworu zawierającego kwas jabłkowy i wapń nie wolno podawać za pomocą tego samego zestawu do infuzji

¹⁶

Długotrwała terapia

W trakcie długotrwałej terapii pozajelitowej z użyciem roztworów zawierających kwas jabłkowy pacjentowi należy dostarczać składniki odżywcze w odpowiedniej formie.¹⁷

Szczególne środki ostrożności w przypadku pacjentów pediatrycznych

Gdy kwas jabłkowy jest składnikiem produktów przeznaczonych dla noworodków i dzieci poniżej 2 lat, jak w przypadku produktu Aminoven Infant 10%, należy zastosować dodatkowe środki ostrożności:¹⁸

• Roztwory do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierające kwas jabłkowy należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania
• Ta ochrona jest szczególnie istotna po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin do roztworu
• Narażenie na światło może prowadzić do wytwarzania się nadtlenków i innych produktów rozpadu
• Produkty rozpadu mogą mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków

¹⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Podczas leczenia roztworami zawierającymi kwas jabłkowy należy ściśle monitorować pacjentów w podeszłym wieku, którzy są bardziej narażeni na niewydolność serca i zaburzenia czynności nerek. W związku z tym należy uważnie dostosować dawkę w celu uniknięcia zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i nerek w wyniku hiperwolemii.²⁰

Dodatkowe zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Infuzja roztworów zawierających kwas jabłkowy do żył obwodowych może powodować podrażnienie śródbłonka żyły i zakrzepowe zapalenie żyły. W celu zmniejszenia ryzyka podrażnienia żyły, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.²¹

Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym oraz pacjenci po urazach wymagają szczególnej uwagi przy stosowaniu roztworów zawierających kwas jabłkowy. Oczekiwane korzyści ze stosowania należy wnikliwie rozważyć w stosunku do potencjalnych zagrożeń.²²

Zastosowanie kliniczne kwasu jabłkowego

Kwas jabłkowy jest składnikiem produktów do całkowitego żywienia pozajelitowego, które mogą być stosowane jednocześnie z odpowiednimi ilościami związków będących źródłami energii (roztwory węglowodanów, emulsje tłuszczowe), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.²³

Skład elektrolitów w produktach zawierających kwas jabłkowy

Produkty lecznicze zawierające kwas jabłkowy często zawierają również zestaw elektrolitów w określonych stężeniach. Wiedza o tych stężeniach jest niezbędna do właściwego dawkowania i unikania zaburzeń elektrolitowych.

^24
25

Należy zwrócić uwagę, że produkt Sterofundin ISO zawiera 145 mmol sodu na 1000 ml, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.²⁶