Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Glukoza

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania glukozy

Glukoza, jako jedna z podstawowych substancji odżywczych organizmu, jest szeroko stosowana w terapii różnych stanów klinicznych. Pomimo jej podstawowej roli fizjologicznej, podawanie glukozy w różnych warunkach klinicznych wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne zagrożenia i powikłania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem glukozy w praktyce klinicznej.¹

Toniczność roztworów glukozy i jej wpływ na organizm

Roztwory glukozy stosowane w infuzji dożylnej charakteryzują się różną tonicznością. Typowo roztwory 5% glukozy są izotoniczne, podczas gdy roztwory o większych stężeniach (10%, 20%, 40%) są hipertoniczne. Pomimo początkowej toniczności, w organizmie roztwory glukozy mogą stać się skrajnie hipotoniczne w porównaniu do fizjologicznego ciśnienia osmotycznego ze względu na szybki metabolizm glukozy.²

W zależności od ciśnienia osmotycznego roztworu, objętości i szybkości infuzji dożylnej, a także w zależności od choroby podstawowej pacjenta oraz możliwości metabolizowania glukozy, dożylne podanie glukozy może spowodować istotne zaburzenia elektrolitowe, w szczególności hiponatremię hipo- lub hiperosmotyczną.³

Ryzyko hiponatremii

Pacjenci, u których stwierdza się nieosmotyczną stymulację wydzielania wazopresyny (np. z ostrymi chorobami, dolegliwościami bólowymi, stresem pooperacyjnym, zakażeniami, oparzeniami i chorobami OUN), pacjenci z chorobami serca, wątroby i nerek oraz pacjenci przyjmujący leki należące do grupy agonistów wazopresyny są szczególnie narażeni na wystąpienie ostrej hiponatremii po podaniu płynów hipotonicznych w infuzji dożylnej.⁴

Ostra hiponatremia może prowadzić do rozwoju ostrej encefalopatii hiponatremicznej (obrzęku mózgu), charakteryzującej się występowaniem bólu głowy, nudności, drgawek, ospałości i wymiotów. Pacjenci z obrzękiem mózgu są szczególnie narażeni na wystąpienie ciężkiego, nieodwracalnego i zagrażającego życiu uszkodzenia mózgu.⁵

Dzieci, kobiety w wieku rozrodczym oraz pacjenci ze zmniejszoną podatnością mózgowia (np. z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, krwawieniem wewnątrzczaszkowym i po stłuczeniu mózgu) są szczególnie narażeni na wystąpienie ciężkiego i zagrażającego życiu obrzęku mózgu w wyniku ostrej hiponatremii.⁶

Hiperglikemia i jej konsekwencje

Szybkie podawanie roztworów glukozy może powodować znaczną hiperglikemię i zespół hiperosmolarny.⁷ W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hiperglikemii oraz powikłań z nią związanych, należy dostosować szybkość infuzji i/lub podać insulinę.⁸

Roztwory zawierające glukozę należy podawać ostrożnie pacjentom z:

• Zaburzeniami tolerancji glukozy (takimi jak w cukrzycy, niewydolności nerek lub w sepsie, urazie czy wstrząsie)⁹
• Ciężkim niedożywieniem (ryzyko wywołania zespołu ponownego odżywienia)¹⁰
• Niedoborem tiaminy, np. u pacjentów z przewlekłym alkoholizmem (ryzyko ciężkiej kwasicy mleczanowej z powodu upośledzenia metabolizmu oksydacyjnego pirogronianu)¹¹

Stosowanie po udarze niedokrwiennym i urazie głowy

Infuzja roztworów zawierających glukozę jest przeciwwskazana w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie głowy, a podczas występowania epizodów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi.¹²

Nie zaleca się podawania roztworów glukozy pacjentom po ostrym udarze niedokrwiennym, ponieważ hiperglikemia zwiększa niedokrwienne uszkodzenie mózgu i zaburza proces zdrowienia po ostrym udarze niedokrwiennym.¹³ Podawanie hiperosmolarnych roztworów glukozy pacjentom z uszkodzoną barierą krew-mózg może prowadzić do wzrostu ciśnienia śródmózgowego/śródrdzeniowego.¹⁴

Inne zaburzenia elektrolitowe i efekty metaboliczne

Dożylne podanie glukozy może spowodować:

• Hiperosmolalność, diurezę osmotyczną i odwodnienie¹⁵
• Hipoosmolalność¹⁶
• Zaburzenia elektrolitowe takie jak hipokaliemia i hipofosfatemia¹⁷
• Przewodnienie/hiperwolemię, przekrwienie i obrzęk płuc¹⁸

W przypadku przedłużonego podawania lub podawania dużych dawek glukozy, należy zachować ostrożność w celu uniknięcia wystąpienia hipokaliemii poprzez kontrolę stężenia potasu w osoczu i podanie suplementów potasu, gdy będzie to konieczne.¹⁹

Zespół ponownego odżywienia

Odżywianie pacjentów silnie niedożywionych może powodować zespół ponownego odżywienia, charakteryzujący się przemieszczeniem potasu, fosforu i magnezu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, gdy pacjent staje się anaboliczny. Mogą wystąpić także niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynu.²⁰

Żywienie pozajelitowe pacjentów w stanie niedożywienia z zastosowaniem maksymalnych dawek i z maksymalną prędkością od samego początku terapii bez dodatkowej suplementacji potasu, magnezu i fosforanów może prowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, objawiającego się hipokaliemią, hipofosfatemią i hipomagnezemią. Objawy kliniczne mogą wystąpić po upływie kilku dni od rozpoczęcia podawania żywienia pozajelitowego.²¹

Dokładne monitorowanie i powolne zwiększanie dostaw składników odżywczych z jednoczesnym uniknięciem przekarmienia mogą zapobiec tym powikłaniom.²²

Monitorowanie pacjenta

U pacjentów leczonych glukozą, niezbędne jest systematyczne monitorowanie:

• Stanu klinicznego²³
• Stężenia glukozy we krwi²⁴
• Stężeń elektrolitów i kreatyniny w osoczu²⁵
• Stężenia azotu mocznikowego we krwi²⁶
• Równowagi kwasowo-zasadowej²⁷
• Zapisu z badania EKG, szczególnie u pacjentów z chorobami serca²⁸
• Równowagi płynów ustrojowych, diurezy²⁹

Monitoring kliniczny pacjenta winien obejmować kontrolę stężenia glukozy we krwi, stężenie elektrolitów w osoczu, równowagę płynów i równowagę kwasowo-zasadową. Częstość oraz rodzaj badań laboratoryjnych zależy od stanu ogólnego pacjenta, stanu metabolicznego, podanej dawki oraz czasu trwania leczenia. Należy także monitorować łączną objętość podanej glukozy.³⁰

Przerwanie infuzji glukozy

Nagłe przerwanie infuzji glukozy podawanej z dużą prędkością może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii, w efekcie dużego stężenia insuliny w osoczu. Tyczy się to w szczególności dzieci w wieku poniżej 2 lat, pacjentów z cukrzycą i innymi chorobami związanymi z zaburzoną homeostazą glukozy.³¹

W oczywistych przypadkach infuzję glukozy należy wygaszać przez 30-60 minut. Jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie każdego pacjenta przez okres 30 minut pod katem hipoglikemii w pierwszym dniu po zaprzestaniu podawania żywienia pozajelitowego.³²

Stosowanie glukozy w szczególnych populacjach pacjentów

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą, należy wziąć pod uwagę ilość glukozy podawanej w infuzji i dostosować dawkę insuliny.³³ W celu stosowania glukozy u pacjentów z cukrzycą może być konieczne dodatkowe podanie insuliny.³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy uważać na podaż fosforanów, magnezu i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii, hipermagnezemii i/lub hiperkaliemii. Zaburzenia równowagi elektrolitowej i bilansu płynów (np. nieprawidłowo wysokie lub niskie stężenia elektrolitów w surowicy) należy skorygować przed rozpoczęciem infuzji.³⁵

Roztwór z glukozą powinien być podawany ze szczególną ostrożnością pacjentom z ryzykiem (ciężkiego) zaburzenia czynności nerek. U tych pacjentów podanie może prowadzić do zatrzymania sodu i/lub przeciążenia płynem.³⁶

Pacjenci z chorobami serca

Należy zachować ostrożność, stosując produkt u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. U wszystkich pacjentów otrzymujących odżywianie pozajelitowe należy ściśle kontrolować bilans płynów.³⁷

Dzieci i młodzież

Noworodki, szczególnie urodzone przed terminem oraz z małą urodzeniową masą ciała są bardziej narażone na wystąpienie hipo- lub hiperglikemii i dlatego należy je szczególnie monitorować w trakcie leczenia roztworami dożylnymi glukozy, celem zapewnienia odpowiedniej kontroli glikemii oraz uniknięcia możliwych długotrwałych działań niepożądanych.³⁸

Hipoglikemia u noworodków może powodować przedłużone napady padaczkowe, śpiączkę i uszkodzenie mózgu. Hiperglikemia wiąże się z krwotokami dokomorowymi, opóźnionym wystąpieniem zakażenia bakteryjnego i grzybiczego, retinopatią wcześniaczą, martwiczym zapaleniem jelit, dysplazją oskrzelowo-płucną, przedłużonym pobytem w szpitalu oraz śmiercią.³⁹

U dzieci i młodzieży należy dokładnie monitorować stężenie elektrolitów w osoczu, ponieważ zdolność do regulowania płynów i elektrolitów może być upośledzona.⁴⁰

Infuzja płynów hipotonicznych wraz z nieosmotyczną sekrecją ADH może prowadzić do hiponatremii. Hiponatremia może prowadzić do wystąpienia bólu głowy, nudności, drgawek, letargu, śpiączki, obrzęku mózgu i zgonu. Dlatego ostra objawowa encefalopatia z hiponatremią jest uważana za stan wymagający pilnej interwencji medycznej.⁴¹

Dzieci przed ukończeniem 2 roku życia są szczególnie narażone na ryzyko nawrotu hipoglikemii w przypadku nagłego przerwania infuzji podawanej z dużą prędkością.⁴²

W celu leczenia hipoglikemii u dzieci zaleca się stosowanie 10%-owego roztworu glukozy.⁴³

Pacjenci w podeszłym wieku

Zasadniczo, należy zachować ostrożność przy wyborze dawki u osób w podeszłym wieku, ze względu na większą częstość występowania zaburzeń czynności wątroby, nerek lub serca, a także współistniejących chorób oraz przyjmowanie innych leków.⁴⁴

Przy dokonywaniu wyboru roztworu do infuzji i objętości/szybkości infuzji u pacjentów w podeszłym wieku, należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów w podeszłym wieku częściej występują choroby serca, nerek, wątroby oraz inne choroby lub są równocześnie stosowane inne leki.⁴⁵

Reakcje nadwrażliwości

W związku ze stosowaniem roztworów glukozy odnotowano reakcje nadwrażliwości/reakcje na infuzję obejmujące reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidalne.⁴⁶

Roztwory zawierające glukozę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze znaną alergią na kukurydzę lub produkty z kukurydzy.⁴⁷

Infuzję należy natychmiast przerwać, jeżeli wystąpią jakiekolwiek objawy przedmiotowe lub podmiotowe podejrzewanej reakcji nadwrażliwości. Należy zastosować odpowiednie leczenie zapobiegawcze w zależności od objawów klinicznych.⁴⁸

Interakcje z krwią podczas infuzji

Ze względu na możliwość wystąpienia hemolizy oraz pseudoaglutynacji, roztworu glukozy nie należy podawać równocześnie, przed ani po przetoczeniu krwi przy użyciu tego samego zestawu do infuzji.⁴⁹

Ryzyko osadów i precypitacji

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych lub niewydolność płuc. Niektóre przypadki kończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko wytrącenia osadów wapnia fosforanu.⁵⁰

Oprócz sprawdzania roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji oraz cewnik w kierunku występowania osadów.⁵¹

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności płuc należy przerwać infuzję i rozpocząć ocenę medyczną.⁵²

Ryzyko zasadowicy metabolicznej

W przypadku, gdy długi spaw (spaw między komorami) nie zostanie otwarty (tj. tylko krótki spaw 'SafetyMoon’ w pobliżu portu dostępu zostanie otwarty) i podany zostanie roztwór z małej komory „B”, może wystąpić zasadowica. Do najczęstszych podmiotowych i przedmiotowych objawów klinicznych zasadowicy należą: nudności, śpiączka, ból głowy, zaburzenia rytmu serca, niewydolność oddechowa.⁵³

Tabela: Podsumowanie specjalnych ostrzeżeń dla różnych stężeń glukozy

Podsumowanie i wnioski kliniczne

Prawidłowe stosowanie glukozy w terapii wymaga dokładnej oceny stanu pacjenta oraz stałego monitorowania jego parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności obejmują:

• Ryzyko hiponatremii i jej konsekwencji, zwłaszcza u grup wysokiego ryzyka
• Ryzyko hiperglikemii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy
• Potrzebę dostosowania szybkości infuzji do stanu pacjenta
• Przeciwwskazania w ostrych urazach głowy i po udarach niedokrwiennych
• Potrzebę szczególnej ostrożności u pacjentów z cukrzycą, chorobami nerek, serca i wątroby
• Szczególne monitorowanie dzieci, zwłaszcza noworodków, ze względu na zwiększone ryzyko powikłań
• Ryzyko zespołu ponownego odżywienia u pacjentów niedożywionych

Przestrzeganie powyższych zaleceń i środków ostrożności umożliwia bezpieczne stosowanie glukozy jako istotnego elementu terapii w wielu sytuacjach klinicznych.⁵⁴