Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Glicerol triazotanu

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania glicerolu triazotanu

Glicerol triazotan (nitrogliceryna) jest substancją powszechnie stosowaną w leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Ze względu na szeroki zakres działania, jak również możliwe działania niepożądane, stosowanie tej substancji wymaga szczególnej uwagi i zachowania odpowiednich środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania preparatów zawierających glicerol triazotan.¹

Ostrzeżenia ogólne

Preparatów zawierających glicerol triazotan nie należy stosować doraźnie w celu przerwania bólu dławicowego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, zaburzoną czynnością nerek, w ostrej niewydolności krążenia oraz w ostrym zawale mięśnia sercowego.²

Stosowanie glicerolu triazotanu należy szczególnie rozważyć u pacjentów we wczesnym okresie pozawałowym, gdyż istnieje ryzyko wystąpienia niedociśnienia, tachykardii oraz pogłębienia się stanu niedokrwienia mięśnia sercowego. Także u pacjentów z nadczynnością tarczycy, ciężką niewydolnością wątroby (zwiększone ryzyko methemoglobinemii) oraz z nadmierną czynnością skurczową żołądka lub zespołem złego wchłaniania stosowanie leku wymaga szczególnej ostrożności.³

Tolerancja na nitroglicerynę

W przypadku rozwoju tolerancji na duże dawki preparatu (np. Nitrocard) nie należy nagłego odstawienia leku, gdyż może to spowodować gwałtowny skurcz naczyń wieńcowych serca i nasilenie objawów dławicy piersiowej. Zaleca się stopniowe odstawianie leku poprzez wydłużanie przerw między poszczególnymi dawkami przez kilka dni. W razie wystąpienia bólu można podać nitroglicerynę na błonę śluzową policzka.⁴

Produkt należy odstawiać ostrożnie i stopniowo, aby uniknąć nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca.⁵

Niedociśnienie i reakcje ortostatyczne

Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia niedociśnienia, które może być objawem przedawkowania azotanów. W takiej sytuacji należy niezwłocznie zmodyfikować dawkowanie. U pacjentów w wieku podeszłym azotany mogą powodować niedociśnienie ortostatyczne, dlatego w tej grupie wiekowej konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności.⁶

Duże dawki nitrogliceryny mogą prowadzić do spadku ciśnienia tętniczego i dalszych następstw związanych z przedawkowaniem.⁷

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z hipoksemią

Należy zachować ostrożność u pacjentów z hipoksemią tętniczą spowodowaną ciężką niedokrwistością (w tym indukowaną niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej), gdyż u tych pacjentów biotransformacja nitrogliceryny jest zmniejszona. Podobna ostrożność dotyczy pacjentów z hipoksją i zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji, spowodowanych chorobą płuc lub chorobą niedokrwienną serca.⁸

U pacjentów z hipowentylacją pęcherzykową zwężenie naczyń płucnych powoduje redystrybucję przepływu płucnego w kierunku obszarów o większej wentylacji pęcherzykowej (odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljenstranda). Pacjenci z dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego lub przemijającym niedokrwieniem mózgu/udarem niedokrwiennym mózgu często cierpią na zaburzenia małych dróg oddechowych (zwłaszcza hipoksję pęcherzykową). W tej sytuacji dochodzi do skurczu naczyń płucnych i redystrybucji przepływu płucnego z obszaru objętego hipoksją do obszarów płuc o większej wentylacji.⁹

Nitrogliceryna jako silny środek naczyniorozszerzający może odwrócić „protekcyjny” skurcz naczyń, co skutkuje zwiększeniem przepływu w słabo wentylowanych obszarach płuc, pogorszeniem stosunku wentylacji do perfuzji oraz dalszym spadkiem cząstkowego ciśnienia tlenu w tętnicach.¹⁰

Glicerol triazotan może zwiększać hipoksemię u pacjentów z chorobami płuc lub z sercem płucnym.¹¹

Pacjenci z chorobami układu krążenia

Glicerol triazotan należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów, u których odpowiednie obciążenie wstępne serca jest istotne dla podtrzymania pojemności minutowej serca, w tym u pacjentów z:¹²

• ostrym wstrząsem krążeniowym (włącznie ze wstrząsem hipowolemicznym)
• wstrząsem kardiogennym z niedostatecznym ciśnieniem rozkurczowym
• dużym zwężeniem zastawki dwudzielnej
• tamponadą osierdziową
• zaciskającym zapaleniem osierdzia
• zaburzeniami ortostatycznymi

¹³

W powyższych sytuacjach podanie leku rozszerzającego naczynia krwionośne może pogorszyć stan kliniczny pacjenta.

Glicerol triazotan należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg) oraz u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, chyba że zapewnione jest dostatecznie wysokie ciśnienie lewokomorowe późnorozkurczowe poprzez kontrapulsację wewnątrzaortalną lub leki inotropowo dodatnie.¹⁴

Niedociśnienie tętnicze z bradykardią może wystąpić u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.¹⁵

Kardiomiopatia przerostowa

Nitraty mogą nasilać objawy dławicy wywołanej kardiomiopatią przerostową.¹⁶

Stosowanie glicerolu triazotanu u pacjentów z przerostem lewej komory serca związanej ze zwężeniem aorty może teoretycznie upośledzać zaopatrywanie mięśnia sercowego w krew ze względu na szkodliwy wpływ tachykardii i obniżenie ciśnienia rozkurczowego aorty.¹⁷

W szczegółowych badaniach hemodynamicznych przeprowadzonych w małej grupie pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca lub bez niej, nie wykazano działań niepożądanych po podaniu glicerolu triazotanu w postaci tabletek podjęzykowych pacjentom leżącym na plecach. Niemniej jednak, należy zachować ostrożność podczas podawania glicerolu triazotanu pacjentom z dławicą piersiową i umiarkowanym lub dużym zwężeniem zastawki aorty.¹⁸

Pacjenci z chorobami neurologicznymi

Glicerol triazotan należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami mózgowo-naczyniowymi, ponieważ niedociśnienie może zaostrzać objawy.¹⁹

Praktyczne aspekty stosowania

Drażnienie miejscowe

W przypadku preparatu Nitrocard należy pamiętać, że lek działa silnie drażniąco na rogówkę, spojówki i błony śluzowe. Aby uniknąć podrażnienia, wcieranie maści należy wykonywać w gumowej rękawiczce. Jeśli nie zastosowano rękawiczki, natychmiast po aplikacji leku należy dokładnie umyć ręce.²⁰

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Preparaty zawierające glicerol triazotan często zawierają substancje pomocnicze, które mogą wywołać niepożądane reakcje u niektórych pacjentów:

• Nitrocard zawiera butylohydroksyanizol (E 320) i lanolinę, które mogą powodować miejscową reakcję alergiczną skóry (np. kontaktowe zapalenie skóry).²¹
• Sustonit zawiera laktozę jednowodną, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²²
• Sustonit zawiera również lak czerwieni koszenilowej (E 124), który może powodować reakcje alergiczne.²³