Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Fibrynogen

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fibrynogenu

Fibrynogen jest kluczowym białkiem układu krzepnięcia, występującym w różnych preparatach medycznych. Stosowanie produktów zawierających fibrynogen wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na możliwe powikłania oraz interakcje. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatów zawierających fibrynogen.¹

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

Stosowanie preparatów zawierających ludzki fibrynogen wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko to jest szczególnie wysokie przy podawaniu dużych dawek leku lub przy wielokrotnym stosowaniu. Pacjenci otrzymujący preparaty z fibrynogenem powinni być dokładnie monitorowani pod kątem przedmiotowych i podmiotowych objawów zakrzepicy.²

Należy zachować szczególną ostrożność i dokładnie monitorować stan pacjentów z grup podwyższonego ryzyka, do których należą:³

• Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca lub zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie
• Pacjenci z chorobą wątroby
• Pacjenci w okresie około- i pooperacyjnym
• Noworodki
• Pacjenci z ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych
• Pacjenci z ryzykiem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

⁴

W przypadku nabytej hipofibrynogenemii, która jest związana z niskim stężeniem wszystkich czynników krzepnięcia (nie tylko fibrynogenu) oraz inhibitorów w osoczu, należy rozważyć leczenie produktami krwiopochodnymi zawierającymi czynniki krzepnięcia. Konieczne jest staranne monitorowanie układu krzepnięcia.⁵

Droga podania i dozowanie

Należy zdecydowanie podkreślić, że preparaty zawierające fibrynogen przeznaczone są wyłącznie do stosowania miejscowego, na zmianę chorobową. W żadnym wypadku nie należy podawać ich donaczyniowo, gdyż może to prowadzić do zagrażających życiu powikłań zakrzepowo-zatorowych.^{6 7}

Wstrzyknięcie preparatów zawierających fibrynogen do tkanki miękkiej wiąże się z ryzykiem miejscowego uszkodzenia tkanki.^{8 9}

Należy bezwzględnie unikać wstrzyknięcia preparatów do śluzówki nosa ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w obszarze tętnicy ocznej.¹⁰

Stosowanie urządzeń rozpylających

Podczas aplikacji klejów fibrynowych przy użyciu sprężonego powietrza lub gazu należy zachować szczególną ostrożność. Zastosowanie sprężonego powietrza lub gazu wiąże się z potencjalnym ryzykiem zatoru powietrznego lub gazowego, pęknięciem tkanki lub uwięźnięciem sprężonego gazu, co może zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.^{11 12}

Podczas stosowania urządzeń rozpylających wyposażonych w regulator ciśnienia do nanoszenia fibrynowych klejów do tkanek odnotowano przypadki zatorów powietrznych i gazowych, które zagrażają życiu lub mogą powodować zgon. Ryzyko to wydaje się być związane z:^{13 14}

• Stosowaniem urządzenia rozpylającego przy ustawieniach ciśnienia wyższych niż zalecane
• Używaniem urządzenia bardzo blisko powierzchni tkanki
• Ryzyko jest większe, gdy kleje fibrynowe są rozpylane z powietrzem niż gdy są rozpylane z CO₂

¹⁵

Podczas nanoszenia preparatów fibrynogenowych za pomocą urządzenia rozpylającego należy:^{16 17}

• Stosować ciśnienie z zakresu zalecanego przez producenta urządzenia
• Przestrzegać zalecanych odległości od tkanki
• Nie rozpylać produktu z odległości mniejszej niż zalecana
• Przeprowadzać zabieg tylko wtedy, gdy możliwa jest dokładna ocena odległości rozpylania

¹⁸

Podczas rozpylania preparatów fibrynogenowych należy monitorować zmiany ciśnienia tętniczego, tętna, nasycenia krwi tętniczej tlenem i końcowo-wydechowego stężenia CO₂ ze względu na możliwość wystąpienia zatoru powietrznego lub gazowego.^{19 20}

Nie wolno stosować preparatów z fibrynogenem z systemami rozpylającymi w zamkniętych przestrzeniach ciała z poważnych względów bezpieczeństwa.^{21 22}

Reakcje nadwrażliwości i anafilaktyczne

Tak jak w przypadku każdego produktu zawierającego białko, stosowanie preparatów z fibrynogenem może prowadzić do reakcji nadwrażliwości typu alergicznego.^{23 24 25}

Do objawów nadwrażliwości należą między innymi:^{26 27}

• Pokrzywka
• Pokrzywka uogólniona
• Uczucie ucisku w klatce piersiowej
• Trudności w oddychaniu (świszczący oddech)
• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
• Anafilaksja

²⁸

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać podawanie preparatu i podjąć odpowiednie działania medyczne.^{29 30 31}

Ryzyko związane z aprotyniną

Niektóre preparaty z fibrynogenem zawierają aprotyninę (np. Tisseel, Artiss), która może zwiększać ryzyko reakcji alergicznych. Istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej nawet przy ściśle miejscowym stosowaniu preparatu, co jest związane z zawartością aprotyniny. Ryzyko to wydaje się być większe u pacjentów, u których stosowano wcześniej preparat z aprotyniną, nawet jeśli uprzednio było to dobrze tolerowane.^{32 33}

Z tego względu należy odnotować w historii choroby pacjenta stosowanie aprotyniny lub produktów zawierających aprotyninę.^{34 35}

Ze względu na to, że syntetyczna aprotynina jest strukturalnie identyczna z aprotyniną pochodzenia bydlęcego, stosowanie preparatów zawierających aprotyninę u pacjentów z alergią na białka bydlęce należy rozważyć z ostrożnością.^{36 37}

Bezpieczeństwo wirusologiczne

Standardowe środki zapobiegania zakażeniom związanym z zastosowaniem produktów leczniczych otrzymywanych z ludzkiej krwi lub osocza obejmują:^{38 39 40}

• Selekcję dawców
• Badania przesiewowe poszczególnych donacji i całych pul osocza w kierunku swoistych markerów zakażenia
• Włączenie do procesu produkcji etapów skutecznej inaktywacji/usuwania wirusów

⁴¹

Pomimo tych środków ostrożności, nie można całkowicie wykluczyć możliwości przeniesienia czynników zakaźnych podczas podawania produktów leczniczych otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza. Dotyczy to także wirusów nieznanych i nowo odkrytych oraz innych patogenów.^{42 43 44}

Podejmowane środki uznawane są za skuteczne wobec wirusów otoczkowych, takich jak ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), a także bezotoczkowego wirusa zapalenia wątroby typu A (HAV).^{45 46 47}

Jednakże podejmowane środki mogą mieć ograniczoną wartość wobec bezotoczkowych wirusów, takich jak parwowirus B19.^{48 49 50}

Zakażenie parwowirusem B19 może być poważne w skutkach u:^{51 52 53}

• Kobiet w ciąży (ryzyko zakażenia płodu)
• Osób z niedoborem odporności
• Osób ze zwiększoną erytropoezą (np. niedokrwistość hemolityczna)

⁵⁴

U pacjentów, u których powtarza się stosowanie produktów fibrynogenowych wytwarzanych z ludzkiego osocza, należy rozważyć przeprowadzenie odpowiednich szczepień (przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B).^{55 56}

Identyfikowalność produktu

W celu poprawy identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych zdecydowanie zaleca się, aby przy każdorazowym podaniu pacjentowi preparatu fibrynogenowego odnotowywać nazwę i numer serii produktu.^{57 58 59}

Szczególne ostrzeżenia dla poszczególnych wskazań

Artiss nie jest zalecany w zabiegach laparoskopowych.⁶⁰

Niektóre preparaty fibrynogenowe nie są wskazane do wspomagania hemostazy i klejenia tkanek w przypadkach, gdy wymagane jest szybkie krzepnięcie kleju. Na przykład, Artiss nie powinien być stosowany zwłaszcza w zabiegach kardiochirurgicznych, w których zamierza się użyć kleju do zespoleń naczyniowych.⁶¹

Artiss nie jest wskazany do stosowania w neurochirurgii ani do wspomagania szwów w zespoleniach żołądkowo-jelitowych i zespoleniach naczyniowych, ponieważ brak jest danych na poparcie tych wskazań.⁶²

W dwóch retrospektywnych, nierandomizowanych badaniach w zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego pacjenci, u których zastosowano klej tkankowy wykazywali znamienny statystycznie wzrost ryzyka śmiertelności. Ponieważ badania te nie pozwalają na ustalenie związku przyczynowo-skutkowego, nie można wykluczyć, że to zwiększone ryzyko związane było z użyciem kleju. Dlatego też, należy zachować szczególną ostrożność, aby unikać nieumyślnego podania produktu donaczyniowo.⁶³

Interakcje z innymi produktami

Preparaty zawierające oksycelulozę mogą zmniejszać skuteczność produktów z fibrynogenem i nie powinny być stosowane jako materiały nośne.^{64 65}

Uwagi dotyczące zawartości sodu

Niektóre produkty zawierające fibrynogen, jak Fibryga, zawierają znaczne ilości sodu, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Fibryga zawiera sód w ilości do 132 mg na butelkę, co odpowiada 6,6% zalecanego przez WHO maksymalnego dziennego spożycia 2 g sodu przez dorosłych.⁶⁶

Grubość warstwy kleju

Produkty fibrynogenowe należy nakładać w postaci cienkiej warstwy. Zbyt gruba warstwa produktu może niekorzystnie wpłynąć na skuteczność stosowania produktu oraz na proces gojenia rany.^{67 68}

Polisorbaty

Polisorbaty zawarte w niektórych preparatach fibrynogenowych (np. Tisseel) mogą wywoływać ograniczone miejscowo reakcje skórne, takie jak kontaktowe zapalenie skóry.^{69 70}

Immunogenność

W przypadku terapii zastępczej czynnikami krzepnięcia przy występowaniu innych wrodzonych niedoborów obserwowano reakcje ze strony przeciwciał, jednakże aktualnie nie ma danych dotyczących koncentratu fibrynogenu.⁷¹