Dawkowanie i sposób podawania
Etonogestrel

Dawkowanie etonogestrelu – informacje ogólne

Etonogestrel jest syntetycznym progestagenem, który znajduje zastosowanie w kilku postaciach farmaceutycznych, w tym jako system terapeutyczny dopochwowy oraz implant podskórny. Dawkowanie tej substancji ściśle zależy od postaci leku, w jakiej jest stosowana. Sposób podawania, częstotliwość oraz czas działania różnią się znacząco w zależności od produktu leczniczego zawierającego etonogestrel.^{1 2}

Systemy terapeutyczne dopochwowe z etonogestrelem

Systemy terapeutyczne dopochwowe zawierające etonogestrel, takie jak Adaring czy Circlet, uwalniają substancję czynną w określonej dawce w ciągu doby. Produkty te zawierają kombinację etonogestrelu z etynylostradiolem.^{3 4}

Dawkowanie systemów terapeutycznych dopochwowych

Systemy terapeutyczne dopochwowe Adaring oraz Circlet uwalniają średnio 0,120 mg etonogestrelu i 0,015 mg etynyloestradiolu w ciągu 24 godzin. Zawierają odpowiednio 11,0 mg etonogestrelu i 3,474 mg etynyloestradiolu (Adaring) oraz 11,7 mg etonogestrelu i 2,7 mg etynyloestradiolu (Circlet).^{5 6}

System terapeutyczny dopochwowy zakłada się na okres 3 tygodni, po czym następuje jednotygodniowa przerwa. Po przerwie należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy.⁷

Sposób założenia systemu terapeutycznego dopochwowego

Pacjentka umieszcza system terapeutyczny dopochwowy samodzielnie. Przed rozpoczęciem stosowania lekarz powinien dokładnie poinstruować pacjentkę o sposobie zakładania i usuwania systemu. W celu założenia systemu dopochwowego pacjentka powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki lub leżąc.^{8 9}

Systemy Adaring i Circlet należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzały. Umiejscowienie systemu terapeutycznego dopochwowego w pochwie nie ma zasadniczego znaczenia dla jego działania antykoncepcyjnego.^{10 11}

Rozpoczęcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego

Dokładne zasady rozpoczęcia stosowania systemów terapeutycznych dopochwowych z etonogestrelem zależą od wcześniej stosowanej metody antykoncepcyjnej:¹²

• Brak wcześniejszej antykoncepcji hormonalnej – system należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można również rozpocząć stosowanie między 2 a 5 dniem cyklu, ale w takim wypadku w czasie pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni stosowania zaleca się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.¹³
• Zmiana ze złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych – system należy założyć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu transdermalnego, lub po okresie stosowania tabletek zawierających placebo.¹⁴
• Zmiana z metody zawierającej tylko progestagen – stosowanie systemu można rozpocząć w dowolnym dniu (w przypadku minitabletki), w dniu usunięcia implantu lub systemu domacicznego, lub w dniu następnego zaplanowanego wstrzyknięcia. We wszystkich tych przypadkach przez pierwsze 7 dni stosowania należy dodatkowo stosować mechaniczną metodę antykoncepcji.¹⁵
• Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży – stosowanie systemu można rozpocząć natychmiast. Nie ma potrzeby jednoczesnego stosowania dodatkowych metod antykoncepcji.¹⁶
• Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży – należy rozpocząć stosowanie systemu w czwartym tygodniu po porodzie lub po poronieniu. W razie późniejszego rozpoczęcia, należy zalecić jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania systemu.¹⁷

Schemat stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego

System terapeutyczny dopochwowy Adaring lub Circlet należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym dniu tygodnia, w którym był założony. Po tygodniowej przerwie zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli system założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później, około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy).^{18 19}

System terapeutyczny dopochwowy można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu lub chwytając system palcem wskazującym i środkowym i pociągając go. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego systemu.^{20 21}

Postępowanie w przypadkach szczególnych

W przypadku systemów terapeutycznych dopochwowych należy zwrócić uwagę na kilka szczególnych sytuacji, które mogą wymagać specyficznego postępowania:²²

Dłuższe stosowanie systemu

Mimo że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system. Jeśli system stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona i przed założeniem nowego systemu należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.²³

Wypadnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego

W przypadku samoistnego wypadnięcia systemu, należy go umyć w zimnej lub letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć. Skuteczność antykoncepcyjna zależy od czasu przebywania systemu poza pochwą:²⁴

• Poza pochwą krócej niż 3 godziny – nie wpływa to na skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.²⁵
• Poza pochwą dłużej niż 3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania – skuteczność antykoncepcyjna mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system oraz przez pierwsze 7 dni po ponownym założeniu stosować dodatkową mechaniczną metodę antykoncepcji.²⁶
• Poza pochwą dłużej niż 3 godziny w trzecim tygodniu stosowania – skuteczność antykoncepcyjna mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny dopochwowy i:
  a) Jak najszybciej założyć nowy system, co oznacza rozpoczęcie następnego trzytygodniowego okresu stosowania.
  b) Lub odczekać do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system, nie później niż 7 dni od czasu usunięcia lub wypadnięcia poprzedniego systemu (opcja możliwa tylko jeśli system był stosowany nieprzerwanie przez poprzednie 7 dni).²⁷

Opóźnienie lub przesunięcie krwawienia z odstawienia

W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę. Nowy system można używać przez następne 3 tygodnie. W tym czasie może występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie.²⁸

Aby przesunąć krwawienie z odstawienia na inny dzień tygodnia, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu systemu o dowolną liczbę dni. Im przerwa jest krótsza, tym większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia i wystąpienia krwawienia śródcyklicznego lub plamienia w czasie stosowania następnego systemu.²⁹

Implant podskórny z etonogestrelem

Implant podskórny Implanon NXT zawiera 68 mg etonogestrelu i stanowi alternatywną metodę stosowania tej substancji czynnej. Jest to nieprzepuszczający promieni rentgenowskich, nie ulegający biodegradacji, giętki pręcik zakładany podskórnie.³⁰

Dawkowanie implantu podskórnego

Implant podskórny Implanon NXT uwalnia etonogestrel w zmiennej dawce w czasie swojego działania. Współczynnik uwalniania wynosi od 60 do 70 µg/dobę w tygodniu 5. do 6. i zmniejsza się do około 35 do 45 µg/dobę pod koniec pierwszego roku, a następnie do około 30 do 40 µg/dobę pod koniec drugiego roku i do około 25 do 30 µg/dobę pod koniec trzeciego roku.³¹

Implant zakłada się podskórnie i może pozostawać pod skórą przez 3 lata. Po upływie 3 lat od daty założenia implant należy usunąć. Pacjentka może w każdej chwili poprosić o wcześniejsze usunięcie implantu.³²

Zakładanie implantu podskórnego

Implant podskórny Implanon NXT powinien być zakładany wyłącznie przez fachowy personel medyczny, który ukończył odpowiednie szkolenie. Procedurę zakładania należy wykonać w warunkach aseptycznych.³³

Implant podskórny powinien być założony podskórnie BEZPOŚREDNIO POD SKÓRĘ w wewnętrzną stronę ramienia ręki niedominującej. Miejsce założenia znajduje się nad mięśniem trójgłowym ramienia w odległości około 8-10 cm od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i 3-5 cm do tyłu (poniżej) od bruzdy między bicepsem a mięśniem trójgłowym ramienia.³⁴

Rozpoczęcie stosowania implantu podskórnego

Termin założenia implantu podskórnego zależy od dotychczas stosowanej metody antykoncepcji:³⁵

Termin założenia implantu podskórnego

³⁶

We wszystkich przypadkach, jeśli termin założenia implantu podskórnego odbiega od zalecanego, należy doradzić kobiecie stosowanie przez 7 dni po założeniu implantu podskórnego metody barierowej. Jeśli miał miejsce stosunek płciowy, należy upewnić się przed założeniem implantu, że pacjentka nie jest w ciąży.³⁷

Usuwanie i wymiana implantu podskórnego

Implant podskórny Implanon NXT należy usunąć nie później niż po upływie 3 lat od daty założenia. Po usunięciu poprzedniego implantu nowy może być założony od razu, najlepiej w tym samym miejscu, przez to samo nacięcie.³⁸

Implant podskórny może usunąć w warunkach aseptycznych wyłącznie fachowy personel medyczny, który dobrze zna tę technikę usuwania. Przed rozpoczęciem procedury usuwania należy ocenić umiejscowienie implantu podskórnego palpacyjnie.³⁹

Niezwłoczne założenie następnego implantu podskórnego po usunięciu poprzedniego zapewnia stałą ochronę antykoncepcyjną. Jeśli pacjentka zrezygnuje ze stosowania implantu podskórnego i wciąż chce mieć zapewnioną ochronę antykoncepcyjną, należy zalecić jej inne metody antykoncepcyjne.⁴⁰