Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Etonogestrel

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania etonogestrelu

Etonogestrel, jako składnik systemów terapeutycznych dopochwowych oraz implantów podskórnych, wymaga szczególnej uwagi lekarza ze względu na potencjalne ryzyko oraz środki ostrożności, które należy podjąć podczas przepisywania preparatów zawierających tę substancję. Ostrzeżenia obejmują szereg stanów klinicznych oraz czynników ryzyka, które muszą być uwzględnione przed rozpoczęciem i w trakcie terapii.¹

Zaburzenia układu krążenia

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających etonogestrel wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Pacjentki powinny być świadome, że produkty zawierające etonogestrel, takie jak systemy terapeutyczne dopochwowe Adaring i Circlet, mogą wiązać się z nawet dwukrotnie większym ryzykiem VTE niż preparaty zawierające lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron.²³

Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po dokładnej rozmowie z pacjentką. Należy upewnić się, że pacjentka rozumie ryzyko VTE związane z systemem terapeutycznym dopochwowym, wpływ czynników ryzyka na to ryzyko oraz fakt, że ryzyko VTE jest największe w pierwszym roku stosowania.⁴⁵

Istnieją dowody, że ryzyko VTE zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.⁶⁷

Dane epidemiologiczne dotyczące VTE

Badania epidemiologiczne dostarczają następujących danych dotyczących ryzyka VTE:

• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa⁸⁹
• Spośród 10 000 kobiet stosujących małe dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet w okresie roku rozwinie się VTE¹⁰¹¹
• Wyniki dotyczące ryzyka VTE związanego ze stosowaniem systemów terapeutycznych dopochwowych zawierających etonogestrel są niejednoznaczne – relatywne ryzyko szacowane jest w zakresie od braku wzrostu (RR=0,96) do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka (RR=1,90), co przekłada się na 6 do 12 przypadków VTE w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących te systemy¹²¹³

W przypadku implantów podskórnych zawierających etonogestrel (Implanon NXT), ograniczone dane epidemiologiczne nie wskazują na istnienie zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Jednakże w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki tych chorób u kobiet stosujących implanty etonogestrelu.¹⁴

Należy podkreślić, że liczba przypadków VTE przypadających na okres roku zarówno u kobiet stosujących hormony antykoncepcyjne, jak i niestosujących ich, jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.¹⁵¹⁶

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.¹⁷¹⁸

Ryzyko chorób nowotworowych

Rak piersi

Ryzyko raka piersi zwiększa się generalnie z wiekiem. W przypadku etonogestrelu stosowanego w formie implantu podskórnego (Implanon NXT), ryzyko u kobiet stosujących środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestageny jest prawdopodobnie porównywalne do ryzyka u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.¹⁹

Spodziewana liczba zdiagnozowanych przypadków raka piersi na 10 000 kobiet, które stosują złożone doustne środki antykoncepcyjne (do 10 lat po zaprzestaniu ich stosowania), w porównaniu z grupą kobiet nigdy niestosujących takich produktów leczniczych, wyliczono dla odpowiadających grup wiekowych:

²⁰

Należy podkreślić, że zwiększenie ryzyka związanego z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi jest niewielkie w porównaniu z ryzykiem zachorowania na raka piersi przez całe życie. Nowotwory piersi zdiagnozowane u kobiet stosujących doustne produkty antykoncepcyjne są zwykle mniej zaawansowane niż u kobiet niestosujących doustnej antykoncepcji.²¹

Choroba wątroby

W przypadku wystąpienia ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby u pacjentek stosujących etonogestrel, kobietę należy skierować do specjalisty.²²

Podwyższone ciśnienie tętnicze

Jeśli w czasie stosowania implantu podskórnego Implanon NXT dojdzie do rozwoju nadciśnienia lub jeśli znaczące zwiększenie wartości ciśnienia tętniczego nie odpowiada w sposób zadowalający na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy zaprzestać stosowania implantu.²³

Metabolizm węglowodanów

Stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających progestageny, w tym etonogestrel, może wpływać na obwodową insulinooporność oraz tolerancję glukozy. Dlatego kobiety z cukrzycą należy starannie monitorować w pierwszych miesiącach stosowania implantu podskórnego Implanon NXT.²⁴

Ostuda

W rzadkich przypadkach może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których wystąpiła ona w okresie ciąży. W czasie stosowania implantu podskórnego Implanon NXT zawierającego etonogestrel, kobiety z tendencją do ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe.²⁵

Masa ciała

Działanie antykoncepcyjne implantu podskórnego Implanon NXT zawierającego etonogestrel zależy od stężenia etonogestrelu w osoczu, które jest odwrotnie proporcjonalne do masy ciała i zmniejsza się wraz z upływem czasu po wprowadzeniu implantu podskórnego. Doświadczenie kliniczne w trzecim roku stosowania u kobiet z większą masą ciała jest ograniczone, dlatego nie można wykluczyć, że skuteczność antykoncepcyjna u tych kobiet w trzecim roku stosowania będzie zmniejszona w porównaniu z grupą kobiet o prawidłowej masie ciała. Lekarz może rozważyć wcześniejszą wymianę implantu podskórnego u kobiet z nadwagą.²⁶

Powikłania związane z implantem podskórnym

Stosowanie etonogestrelu w formie implantu podskórnego wiąże się z potencjalnymi powikłaniami związanymi z procedurą zakładania i usuwania oraz potencjalnym przemieszczeniem implantu:

• Zgłaszano przypadki przemieszczenia się implantu podskórnego w obrębie ramienia względem pierwotnego umiejscowienia. Mogą one być związane z głębokim założeniem implantu lub siłami zewnętrznymi (np. manipulacją przy implancie, uprawianiem sportów kontaktowych).²⁷
• Opisano rzadkie przypadki zlokalizowania implantu podskórnego w naczyniach krwionośnych ramienia oraz w tętnicy płucnej, co mogło być związane z głębokim założeniem implantu lub umieszczeniem go wewnątrz naczynia.²⁸
• W przypadku przemieszczenia implantu w obrębie ramienia, jego zlokalizowanie może być trudniejsze, a usunięcie może wymagać drobnego zabiegu chirurgicznego z większym nacięciem lub zabiegu chirurgicznego w sali operacyjnej.²⁹
• Jeżeli implant przemieścił się do tętnicy płucnej, konieczne może być zastosowanie metod wewnątrznaczyniowych lub przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.³⁰

Jeżeli w jakimkolwiek czasie implant podskórny jest niewyczuwalny palpacyjnie, należy go zlokalizować i zaleca się usunięcie implantu tak szybko, jak to tylko możliwe z medycznego punktu widzenia. Jeśli implant nie zostanie usunięty, działanie antykoncepcyjne oraz ryzyko działań niepożądanych progestagenu mogą trwać przez dłuższy okres czasu, niż życzy sobie tego kobieta.³¹

Możliwe jest również złamanie lub wygięcie implantu in situ, co mogło być spowodowane przez działanie sił zewnętrznych. Zgłaszano również przypadki przemieszczania się fragmentu złamanego implantu podskórnego w obrębie ramienia. Dane in vitro wskazują, że w razie złamania lub wygięcia implantu podskórnego szybkość uwalniania etonogestrelu może być nieznacznie zwiększona, jednak nie jest spodziewane, by zmiana ta miała jakiekolwiek znaczenie kliniczne. W razie złamania implantu należy go usunąć i ważne jest, by podczas usuwania implantu w ciele pacjentki nie pozostała żadna jego część.³²

Torbiele jajników

Przy stosowaniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających etonogestrel o małych dawkach może dojść do nadmiernego rozwoju pęcherzyków jajnikowych, tak że osiągną one rozmiary większe niż w prawidłowym cyklu. Zazwyczaj powiększone pęcherzyki zanikają samoistnie i często nie dają objawów; w pewnych przypadkach mogą być przyczyną łagodnego bólu brzucha. Rzadko wymagają interwencji chirurgicznej.³³

Ciąża pozamaciczna

Ochrona przed ciążą pozamaciczną, jaką dają tradycyjne środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen (w tym etonogestrel), nie jest tak duża, jak w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, co jest związane z częstszym występowaniem owulacji. Pomimo że Implanon NXT będzie hamował owulację, ciążę pozamaciczną należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej u kobiet z zatrzymaniem miesiączki i bólami brzucha.³⁴

Zaburzenia psychiczne

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających etonogestrel. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.³⁵

Zmiana profilu krwawień z dróg rodnych

W czasie stosowania implantu Implanon NXT zawierającego etonogestrel, kobiety mogą zaobserwować zmiany w krwawieniu miesiączkowym, których nie da się przewidzieć przed założeniem implantu podskórnego. Zmiana może dotyczyć:

• pojawienia się nieregularnych krwawień miesiączkowych (brak krwawień, rzadko występujące, częste lub ciągłe krwawienia)³⁶
• intensywności krwawień miesiączkowych (zwiększona lub zmniejszona)³⁷
• czasu trwania krwawienia miesiączkowego³⁸

Brak krwawień miesiączkowych odnotowano u 1 na 5 kobiet, natomiast u innych 1 na 5 kobiet odnotowano częste i (lub) przedłużające się krwawienia miesiączkowe. Na podstawie przebiegu krwawień miesiączkowych w czasie pierwszych trzech miesięcy większość kobiet może określić przebieg kolejnych.³⁹

Informacja, poradnictwo oraz stosowanie kalendarzyka krwawień miesiączkowych może poprawić stopień akceptacji przez kobietę nowego profilu krwawień. Ocena krwawienia z dróg rodnych powinna być przeprowadzona ad hoc i może uwzględniać badanie w celu wykluczenia choroby ginekologicznej lub upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży.⁴⁰

Inne stany

W okresie ciąży i stosowania hormonów płciowych, w tym etonogestrelu, zgłaszano występowanie następujących chorób, ale nie ustalono ich związku ze stosowaniem progestagenów:

• żółtaczka i (lub) świąd związany z cholestazą
• kamica żółciowa
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu związana z otosklerozą
• (dziedziczny) obrzęk naczynioruchowy

⁴¹

Badanie lekarskie i wizyty kontrolne

Przed założeniem lub wymianą implantu podskórnego zawierającego etonogestrel należy:

• zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
• upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży
• zmierzyć ciśnienie krwi
• przeprowadzić badanie przedmiotowe, uwzględniając przeciwwskazania oraz ostrzeżenia

⁴²

Zaleca się, aby kobieta zgłosiła się na badanie kontrolne 3 miesiące po założeniu implantu podskórnego. W czasie badania kontrolnego należy wykonać pomiar ciśnienia krwi oraz zapytać pacjentkę, czy ma jakiekolwiek pytania lub skargi oraz czy wystąpiły jakiekolwiek działania niepożądane. Częstość i rodzaj następnych badań okresowych należy dostosować w sposób indywidualny, według oceny klinicznej.⁴³

Implant podskórny powinien być wyczuwalny palpacyjnie podczas każdej wizyty kontrolnej. Należy poinformować pacjentki, że jeśli nie mogą wyczuć implantu, powinny jak najszybciej skontaktować się z lekarzem, w dowolnym momencie między wizytami kontrolnymi.⁴⁴

Inne ważne informacje

Należy poinformować pacjentkę, że produkty zawierające etonogestrel (Implanon NXT, Adaring, Circlet) nie chronią przed zakażeniem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴⁵

W przypadku jednoczesnego stosowania produktów leczniczych zmniejszających stężenie etonogestrelu w osoczu skuteczność produktów zawierających etonogestrel może się zmniejszyć.⁴⁶