Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Diklofenak sodowy

Wpływ diklofenaku sodowego na płodność

Diklofenak sodowy, podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), może wywierać niekorzystny wpływ na płodność kobiet. Mechanizm działania NLPZ, polegający na hamowaniu syntezy prostaglandyn, może zaburzać prawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego kobiety. ^{1 2}

Badania wykazały, że stosowanie diklofenaku może opóźniać lub hamować owulację poprzez wpływ na pękanie pęcherzyków Graafa. Z tego powodu produkty zawierające diklofenak sodowy nie są zalecane u kobiet, które planują zajść w ciążę. ^{3 4}

Szczególnie istotne jest, aby omówić z pacjentką potencjalne ryzyko związane z przyjmowaniem diklofenaku sodowego w przypadku problemów z płodnością. W sytuacji, gdy kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub jest poddawana diagnostyce niepłodności, lekarz powinien rozważyć zakończenie stosowania diklofenaku. ^{5 6}

Należy podkreślić, że zaburzenia płodności związane ze stosowaniem diklofenaku są zazwyczaj odwracalne po zakończeniu terapii. ⁷

Wpływ diklofenaku sodowego na ciążę

Mechanizm działania i ogólne ryzyko

Diklofenak sodowy, jako inhibitor syntezy prostaglandyn, może negatywnie wpływać na przebieg ciąży oraz rozwój zarodka i płodu. Hamowanie syntezy prostaglandyn może prowadzić do szeregu niekorzystnych efektów zarówno dla matki, jak i rozwijającego się płodu. ^{8 9}

Dane z badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wad wrodzonych serca oraz wytrzewienia po zastosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnym stadium ciąży. ^{10 11}

Ryzyko wystąpienia wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego wzrasta z wartości mniejszej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko to wzrasta wraz z dawką i czasem leczenia. ^{12 13}

Badania na zwierzętach wykazały, że podawanie inhibitorów syntezy prostaglandyn powoduje zwiększoną liczbę strat przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelność zarodków i płodów. Dodatkowo odnotowano zwiększoną częstość występowania różnych wad rozwojowych, w tym wad układu krążenia, u zwierząt otrzymujących inhibitory syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy. ^{14 15}

Pierwszy i drugi trymestr ciąży

W pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie należy podawać diklofenaku sodowego, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli diklofenak jest stosowany przez kobietę planującą ciążę lub w pierwszym bądź drugim trymestrze ciąży, należy stosować jak najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres. ^{16 17}

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może powodować małowodzie (zmniejszenie ilości płynu owodniowego) wskutek zaburzeń czynności nerek płodu. Małowodzie może wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po przerwaniu terapii. ^{18 19}

Ponadto, zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu diklofenakiem w drugim trymestrze, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia. ^{20 21}

Lekarz powinien rozważyć przedporodowe monitorowanie w kierunku małowodzia oraz zwężenia przewodu tętniczego po ekspozycji na diklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia małowodzia lub zwężenia przewodu tętniczego należy zaprzestać stosowania diklofenaku sodowego. ^{22 23}

Trzeci trymestr ciąży

Stosowanie diklofenaku sodowego w trzecim trymestrze ciąży jest przeciwwskazane. ^{24 25}

Podczas trzeciego trymestru ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn, w tym diklofenak sodowy, mogą działać na płód w następujący sposób:

• Powodować toksyczne działanie na serce i płuca, w tym przedwczesne zwężenie lub zamknięcie przewodu tętniczego oraz nadciśnienie płucne
• Powodować zaburzenia czynności nerek, mogące prowadzić do niewydolności nerek i małowodzia

^{26 27}

U matki i noworodka, pod koniec ciąży, inhibitory syntezy prostaglandyn mogą powodować:

• Wydłużenie czasu krwawienia w wyniku działania hamującego agregację płytek krwi, które może wystąpić nawet po zastosowaniu bardzo małych dawek
• Zahamowanie czynności skurczowej macicy, co może prowadzić do opóźnionego lub przedłużonego porodu

^{28 29}

Specjalne ostrzeżenia dla preparatów złożonych z mizoprostolem

W przypadku produktów złożonych zawierających diklofenak sodowy i mizoprostol (np. Arthrotec, Arthrotec Forte), należy pamiętać, że mizoprostol wywołuje skurcze macicy i może powodować przerwanie ciąży, przedwczesny poród, śmierć płodu lub wady rozwojowe płodu. Stosowanie tych produktów jest bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży oraz planujących zajście w ciążę. ^{30 31}

U kobiet w ciąży narażonych na działanie mizoprostolu w pierwszym trymestrze ciąży notowano około 3-krotnie większe ryzyko wad rozwojowych niż w grupie kontrolnej, w której ryzyko to wynosiło 2%. ^{32 33}

Narażenie na mizoprostol w okresie prenatalnym wiązało się w szczególności z wystąpieniem:

• Zespołu Möbiusa – wrodzonego porażenia nerwu twarzowego, prowadzącego do hipomimii, trudności ze ssaniem i połykaniem oraz zaburzeń ruchu gałek ocznych, z wadami kończyn lub bez
• Zespołu pasm owodniowych – między innymi braku lub deformacji kończyn (np. stopa końsko-szpotawa), wrodzonego braku jednej lub obu rąk (acheiria), oligodaktylii, rozszczepu podniebienia
• Wad rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego – w tym wad rozwojowych mózgu i czaszki, bezmózgowia, wodogłowia, niedorozwoju móżdżku, wad cewy nerwowej
• Innych wad, w tym artrogypozy (wrodzonego przykurczu stawów)

^{34 35}

W związku z tym, lekarz ma obowiązek:

• Poinformować pacjentkę o ryzyku działania teratogennego mizoprostolu
• W przypadku gdy, pomimo narażenia na działanie mizoprostolu in utero, pacjentka chce kontynuować ciążę, zapewnić uważne monitorowanie ciąży za pomocą USG, ze szczególnym uwzględnieniem oceny kończyn i głowy płodu

^{36 37}

Zalecenia dla kobiet w wieku rozrodczym

W przypadku stosowania produktów złożonych zawierających diklofenak i mizoprostol, przed rozpoczęciem leczenia kobietę w wieku rozrodczym należy koniecznie poinformować o ryzyku działania teratogennego mizoprostolu. Nie należy rozpoczynać stosowania produktu do czasu upewnienia się, że kobieta nie jest w ciąży i że została w pełni poinformowana o znaczeniu stosowania odpowiedniej antykoncepcji podczas przyjmowania leku. Jeśli podejrzewa się, że kobieta jest w ciąży, leczenie należy natychmiast przerwać. ^{38 39}

Wpływ diklofenaku na laktację

Diklofenak sodowy, podobnie jak inne NLPZ, przenika do mleka kobiet karmiących piersią w niewielkich ilościach. ^{40 41}

Z uwagi na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u karmionego piersią dziecka, nie zaleca się stosowania diklofenaku u kobiet karmiących piersią. ^{42 43}

Specjalne zalecenia dotyczące preparatów z diklofenakiem do stosowania miejscowego

W przypadku preparatów z diklofenakiem do stosowania miejscowego (żele, plastry), stężenie ogólnoustrojowe leku jest niższe niż przy podaniu doustnym. Nie przewiduje się, aby preparaty do stosowania miejscowego w dawkach terapeutycznych wpływały na karmione piersią dziecko. ^{44 45}

Jednak ze względu na brak kontrolowanych badań u kobiet karmiących piersią, produkty te powinny być stosowane w okresie laktacji wyłącznie pod nadzorem lekarza. Preparatów tych nie należy stosować na piersi kobiet karmiących piersią ani na dużych powierzchniach skóry przez dłuższy czas. ^{46 47}

Specjalne zalecenia dla preparatów złożonych z mizoprostolem dotyczące laktacji

W przypadku produktów złożonych zawierających diklofenak i mizoprostol (np. Arthrotec, Arthrotec Forte), należy uwzględnić, że w organizmie kobiety karmiącej mizoprostol ulega szybkiemu przekształceniu do kwasu mizoprostolowego – związku biologicznie czynnego, który przenika do mleka matki. ^{48 49}

Nie należy stosować preparatów zawierających mizoprostol u kobiet karmiących piersią, ponieważ kwas mizoprostolowy może wywołać u niemowląt karmionych piersią działania niepożądane, takie jak biegunka. ^{50 51}

Wytyczne dla lekarza przekazującego informacje kobiecie w ciąży lub karmiącej piersią

Kompleksowa informacja dla kobiety w ciąży

Lekarz powinien przekazać pacjentce będącej w ciąży lub planującej ciążę następujące informacje dotyczące stosowania diklofenaku sodowego:

• Wyjaśnić mechanizm działania diklofenaku (inhibicja syntezy prostaglandyn) i jego potencjalny wpływ na przebieg ciąży oraz rozwój zarodka/płodu
• Poinformować o zwiększonym ryzyku poronienia, wad wrodzonych serca i wytrzewienia, szczególnie przy stosowaniu w pierwszym trymestrze ciąży
• Przekazać, że w pierwszym i drugim trymestrze ciąży diklofenak można stosować tylko w przypadku bezwzględnej konieczności, w najmniejszej skutecznej dawce i przez możliwie najkrótszy okres
• Wyjaśnić, że od 20. tygodnia ciąży diklofenak może powodować małowodzie i zwężenie przewodu tętniczego płodu
• Poinformować o konieczności monitorowania stanu płodu (USG) w przypadku stosowania diklofenaku od 20. tygodnia ciąży
• Wyjaśnić, że stosowanie diklofenaku w trzecim trymestrze ciąży jest przeciwwskazane ze względu na możliwe poważne powikłania dla płodu i matki

^{52 53}

Dodatkowe informacje dla kobiet stosujących preparaty z mizoprostolem

W przypadku produktów zawierających mizoprostol, lekarz musi przekazać pacjentce dodatkowo:

• Informację, że preparaty zawierające mizoprostol są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży i planujących ciążę ze względu na wysokie ryzyko poważnych wad płodu
• Wyjaśnienie konkretnych wad rozwojowych, które mogą wystąpić po ekspozycji na mizoprostol (zespół Möbiusa, zespół pasm owodniowych, wady ośrodkowego układu nerwowego)
• Informację o konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji podczas stosowania preparatu
• Zalecenie natychmiastowego przerwania leczenia w przypadku podejrzenia ciąży

^{54 55}

Informacje dla kobiet karmiących piersią

Lekarz powinien poinformować kobietę karmiącą piersią o:

• Przenikaniu diklofenaku do mleka kobiecego w niewielkich ilościach
• Potencjalnym ryzyku działań niepożądanych u karmionego dziecka
• Zaleceniu niestosowania diklofenaku podczas karmienia piersią, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne
• W przypadku preparatów miejscowych – zakazie stosowania na piersi lub na duże powierzchnie skóry
• W przypadku preparatów z mizoprostolem – bezwzględnym przeciwwskazaniu do stosowania podczas karmienia piersią ze względu na ryzyko biegunki u dziecka

^{56 57 58}

Informacje dla kobiet planujących ciążę

Kobietom planującym ciążę lekarz powinien przekazać:

• Informację o możliwym negatywnym wpływie diklofenaku na płodność żeńską
• Wyjaśnienie, że diklofenak może opóźniać lub hamować owulację
• Zalecenie przerwania stosowania diklofenaku u kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub są poddawane diagnostyce niepłodności
• Informację o odwracalnym charakterze wpływu diklofenaku na płodność po zakończeniu leczenia

^{59 60 61}