Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Diklofenak sodowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania diklofenaku sodowego

Diklofenak sodowy jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) powszechnie stosowanym w leczeniu bólu, stanów zapalnych i gorączki. Ze względu na potencjalne działania niepożądane, stosowanie substancji wymaga szczególnej uwagi zarówno ze strony lekarza przepisującego lek, jak i pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności i ostrzeżeń związanych ze stosowaniem diklofenaku sodowego na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i charakterystyk produktów leczniczych.

Ogólne zalecenia dotyczące stosowania

Stosowanie diklofenaku powinno odbywać się z zachowaniem podstawowych zasad bezpieczeństwa, które minimalizują ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Działania niepożądane można ograniczyć stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy okres czasu niezbędny do kontrolowania objawów. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci w podeszłym wieku, u których zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, zwłaszcza u osłabionych pacjentów z małą masą ciała.¹

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi ogólnoustrojowymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2 (COX-2), ze względu na brak dowodów wskazujących na korzyści wynikające z działania synergistycznego i możliwe dodatkowe działania niepożądane.^{2 3}

Reakcje alergiczne i nadwrażliwość

W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne w związku z przyjmowaniem diklofenaku bez uprzedniej ekspozycji na jego działanie, w tym reakcje anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne. Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.^{4 5}

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z astmą, sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipy nosa), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych. U tych pacjentów reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja leków przeciwbólowych lub astma indukowana lekami przeciwbólowymi), obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka, występują częściej niż u innych pacjentów.^{6 7}

Wpływ na przewód pokarmowy

Stosowanie diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, wiąże się z ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W związku z przyjmowaniem NLPZ zgłaszano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu i mogą pojawić się w dowolnym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub bez, niezależnie od poważnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych w wywiadzie.^{8 9}

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ oraz u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie gdy była ona powikłana krwotokiem lub perforacją. U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych, w szczególności krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu, jest większa.^{10 11}

Grupy podwyższonego ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych

Szczególnej ostrożności wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie, szczególnie powikłaną krwotokiem lub perforacją
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie kwas acetylosalicylowy (nawet w małych dawkach)
• Pacjenci przyjmujący kortykosteroidy
• Pacjenci przyjmujący selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Pacjenci spożywający alkohol
• Pacjenci z chorobami zapalnymi jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna)

^{12 13}

Środki zapobiegawcze powikłaniom żołądkowo-jelitowym

W celu zmniejszenia ryzyka działań toksycznych na przewód pokarmowy należy:

• Stosować najmniejszą skuteczną dawkę diklofenaku
• Ograniczyć czas leczenia do minimum niezbędnego dla kontroli objawów
• Rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub mizoprostolem) u pacjentów z czynnikami ryzyka
• Monitorować pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, pod kątem objawów ze strony przewodu pokarmowego
• Przerwać leczenie w przypadku wystąpienia krwawienia lub owrzodzenia

^{14 15}

Warto zauważyć, że stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.^{16 17}

Wpływ na wątrobę

Stosowanie diklofenaku może wpływać na funkcjonowanie wątroby, dlatego niezbędne jest regularne monitorowanie pacjentów, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, może wystąpić zwiększenie aktywności jednego lub więcej enzymów wątrobowych.^{18 3-krotnie powyżej górnej granicy normy) zwiększenie aktywności AlAT (SGPT) i (lub) AspAT (SGOT) u 1,6% lub u mniejszego odsetka pacjentów otrzymujących diklofenak+mizoprostol lub diklofenak+placebo. W dużym badaniu, w którym pacjenci otrzymywali diklofenak w okresie wynoszącym średnio 18 miesięcy, u 3,1% pacjentów zaobserwowano zwiększenie aktywności AlAT/AspAT. Występowało ono zazwyczaj w okresie od 1. do 6. miesiąca.”>19}

W przypadku utrzymywania się lub pogarszania nieprawidłowych wyników testów czynnościowych wątroby, wystąpienia klinicznych objawów wskazujących na chorobę wątroby lub innych objawów (np. eozynofilia, wysypka), leczenie diklofenakiem należy przerwać. Zapalenie wątroby wywołane diklofenakiem może wystąpić bez wcześniejszych objawów prodromalnych.^{20 21}

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby diklofenak powinien być stosowany tylko w wyjątkowych sytuacjach i pod ścisłym nadzorem medycznym.^{22 23}

Należy też zachować ostrożność stosując diklofenak u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ może on wywołać napad choroby.^{24 25}

Wpływ na nerki

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków. Dlatego szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Zaburzeniami czynności serca
• Zaburzeniami czynności nerek
• Nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie
• U osób w podeszłym wieku
• U pacjentów przyjmujących jednocześnie leki moczopędne
• U pacjentów stosujących leki istotnie wpływające na czynność nerek
• U pacjentów ze znacznym zmniejszeniem objętości pozakomórkowej (np. przed lub po dużych zabiegach chirurgicznych)

^{26 27}

Rzadko, leki z grupy NLPZ, w tym diklofenak, mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszków nerkowych, martwicę brodawek nerkowych oraz zespół nerczycowy. Leki z grupy NLPZ hamują syntezę prostaglandyny w nerkach, która wspomaga utrzymywanie perfuzji nerek u pacjentów z obniżonym przepływem krwi przez nerki oraz zmniejszoną objętością krwi krążącej.^{28 29}

U tych pacjentów podawanie NLPZ może powodować klinicznie jawną dekompensację czynności nerek, która zazwyczaj ustępuje do stanu sprzed leczenia po odstawieniu leków z tej grupy. Do grupy najwyższego ryzyka w tym zakresie należą pacjenci z:

• Zastoinową niewydolnością serca
• Marskością wątroby
• Zespołem nerczycowym
• Klinicznie jawną chorobą nerek
• Pacjenci w podeszłym wieku

³⁰

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgu

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że przyjmowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) i w długotrwałym leczeniu, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zdarzeń zakrzepowych tętnic (np. zawał mięśnia sercowego lub udar).^{31 32}

Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń dotyczących układu krążenia, takimi jak:

• Nadciśnienie tętnicze
• Hiperlipidemia
• Cukrzyca
• Palenie tytoniu

^{33 34}

Produkt należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej, ze względu na możliwość nasilenia ryzyka dotyczącego układu krążenia. Należy okresowo kontrolować konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie.³⁵

Wpływ na układ krwiotwórczy

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem, podobnie jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, zaleca się monitorowanie morfologii krwi.^{36 37}

Podobnie jak inne leki z grupy NLPZ, diklofenak może przejściowo zahamować agregację płytek krwi. Należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniem homeostazy.^{38 39}

Może pojawić się niedokrwistość w związku z zatrzymaniem wody lub wpływem na erytropoezę. Dlatego w przypadku wykrycia objawów niedokrwistości zalecane jest monitorowanie poziomu hemoglobiny i hematokrytu.⁴⁰

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem leków z grupy NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niektóre prowadzące do zgonu, takie jak złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka.^{41 42}

Ryzyko wystąpienia tych reakcji wydaje się być wyższe w początkowej fazie leczenia, większość reakcji odnotowywano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Należy przerwać leczenie diklofenakiem po wystąpieniu pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.^{43 44}

Szczególne populacje pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Pacjenci w podeszłym wieku

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie u osłabionych lub z małą masą ciała. Rekomendowane jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. Osoby starsze są narażone na zwiększone ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego i nerek.^{45 46}

Pacjenci z astmą i chorobami alergicznymi

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipy nosa), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka, występują częściej niż u innych pacjentów.^{47 48}

Pacjenci z układowym toczniem rumieniowatym i mieszaną chorobą tkanki łącznej

U pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może wystąpić podwyższone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowych przy stosowaniu diklofenaku.^{49 50}

Wpływ na płodność

Stosowanie diklofenaku może niekorzystnie wpływać na płodność u kobiet i nie jest ono zalecane u kobiet, które planują ciążę. W przypadku kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub są poddawane badaniom diagnostycznym w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania diklofenaku.^{51 52}

Maskowanie objawów zakażenia

Podobnie jak inne leki z grupy NLPZ, diklofenak może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia w związku ze swoimi właściwościami farmakodynamicznymi.^{53 54}

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (dla form iniekcyjnych)

Przy stosowaniu diklofenaku w formie wstrzyknięć, należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących wykonywania wstrzyknięć domięśniowych, aby uniknąć zdarzeń niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia. Zgłaszano występowanie reakcji w miejscu wstrzyknięcia po podaniu domięśniowym diklofenaku, obejmujących martwicę w miejscu wstrzyknięcia oraz embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua), znane zwłaszcza po nieumyślnym podaniu podskórnym.^{55 56}

Bezpieczeństwo przy miejscowym stosowaniu

Dla form miejscowych diklofenaku (żele, plastry) należy pamiętać o następujących zasadach bezpieczeństwa:

• Stosować wyłącznie na nieuszkodzoną, zdrową skórę bez uszkodzeń i otwartych ran.
• Nie stosować na błony śluzowe i oczy.
• Unikać ekspozycji leczonego miejsca na światło słoneczne, aby zmniejszyć ryzyko nadwrażliwości na światło.
• Przerwać stosowanie w przypadku pojawienia się wysypki skórnej.

^{57 58}

Stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Jednoczesne stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, oraz doustnych leków przeciwzakrzepowych zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego i innych krwawień. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków. Do doustnych leków przeciwzakrzepowych należą warfaryna/pochodne kumaryny oraz nowe leki przeciwzakrzepowe (np. apiksaban, dabigatran, rywaroksaban). U pacjentów przyjmujących warfarynę/leki przeciwzakrzepowe z grupy pochodnych kumaryny należy kontrolować efekt przeciwkrzepliwy i (lub) wartość współczynnika INR.^{59 60}