Przedawkowanie
Difenhydramina

Przedawkowanie difenhydraminy

Difenhydramina, jako substancja o działaniu przeciwhistaminowym i przeciwcholinergicznym, może powodować szereg poważnych objawów w przypadku przedawkowania. Objawy te różnią się w zależności od przyjętej dawki, drogi podania oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta. Należy pamiętać, że przedawkowanie może wystąpić zarówno w przypadku doustnego przyjęcia preparatów zawierających difenhydraminę, jak i przy nieprawidłowym stosowaniu preparatów miejscowych (krople do oczu, do nosa czy żel).^{1 2 3}

Dawki toksyczne

Ocena toksyczności difenhydraminy zależy od przyjętej dawki. W przypadku preparatów zawierających difenhydraminę w połączeniu z paracetamolem (np. Apap Noc, Paracetamol + Difenhydramina Hasco Noc, Vicks Antigrip Dzień i Noc), działania toksyczne mogą wystąpić po podaniu dawki większej niż 25 mg difenhydraminy/kg masy ciała.^{4 5}

W przypadku preparatów zawierających wyłącznie difenhydraminę (np. Luminastil, Nodisen, Senolek), u osób dorosłych umiarkowane objawy toksyczne obserwuje się po przyjęciu dawki powyżej 300-500 mg, natomiast poważne objawy występują po przyjęciu dawki przekraczającej 1 g.⁶

Należy podkreślić, że małe dzieci wykazują zwiększoną podatność na działania toksyczne difenhydraminy.⁷

Objawy przedawkowania

Objawy przedawkowania difenhydraminy można podzielić na trzy kategorie: łagodne do umiarkowanych, ciężkie oraz zagrażające życiu. Nasilenie objawów zależy od przyjętej dawki, a ich przebieg może różnić się u dzieci i dorosłych.⁸

^{9 10}

Specyficzne objawy u dzieci

U dzieci, szczególnie w przypadku większych dawek, obserwuje się odmienne objawy pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego, które mogą obejmować:¹¹

• Bezsenność
• Nerwowość
• Drżenie
• Drgawki padaczkowe

Objawy przedawkowania przy stosowaniu miejscowym

W przypadku kropli do oczu (Betadrin) oraz kropli do nosa (Betadrin WZF) zawierających difenhydraminę, długotrwałe lub zbyt częste podawanie może prowadzić do następujących objawów, szczególnie u małych dzieci:^{12 13}

• Zahamowanie ośrodkowego układu nerwowego
• Hipotermia
• Śpiączka
• Długotrwałe rozszerzenie źrenicy

Ponadto, w przypadku przypadkowego połknięcia preparatów miejscowych, u dzieci mogą wystąpić:¹⁴

• Nadmierne uspokojenie z sennością
• Obniżenie temperatury ciała
• Zwolnienie czynności serca
• Wahania ciśnienia krwi
• Zapaść

W przypadku produktu Allefin (żel zawierający difenhydraminę i lidokainę), niezgodne z zaleceniami stosowanie może prowadzić do objawów przedawkowania lidokainy, takich jak:¹⁵

• Zawroty głowy
• Drętwienie wokół ust
• Trudności ze skupieniem wzroku
• Szumy w uszach
• Nudności, wymioty
• Zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi

Powikłania przedawkowania

Znaczne przedawkowanie difenhydraminy może prowadzić do poważnych powikłań, które mogą zagrażać życiu pacjenta. Do najgroźniejszych powikłań należą:¹⁶

• Zaburzenia kardiologiczne: poszerzenie zespołu QRS, dysrytmie komorowe (w tym torsade de pointes), arytmie, zapaść sercowo-naczyniowa
• Zaburzenia neurologiczne: drgawki, śpiączka, majaczenie, psychoza toksyczna
• Zaburzenia metaboliczne: rabdomioliza, która może prowadzić do niewydolności nerek
• Zaburzenia oddechowe: niewydolność oddechowa

Główne przyczyny zgonu w przypadku masywnego przedawkowania difenhydraminy to niewydolność oddechowa lub zapaść krążeniowa.¹⁷

Postępowanie w przedawkowaniu difenhydraminy

Leczenie przedawkowania difenhydraminy powinno być wspomagające i ukierunkowane na konkretne objawy występujące u pacjenta. Ze względu na brak specyficznego antidotum, postępowanie terapeutyczne skupia się na eliminacji substancji z organizmu oraz łagodzeniu objawów.^{18 19 20}

Usuwanie substancji z organizmu

W celu eliminacji niewchłoniętej difenhydraminy z przewodu pokarmowego zaleca się:^{21 22}

• Opróżnianie żołądka – ze względu na przeciwcholinergiczne właściwości difenhydraminy, które mogą opóźniać opróżnianie żołądka, płukanie żołądka może być korzystne nawet kilka godzin po przedawkowaniu
• Podanie węgla aktywnego – w przypadku ostrego zatrucia

W przypadku połączenia difenhydraminy z paracetamolem (np. Apap Noc, Paracetamol + Difenhydramina Hasco Noc), należy dodatkowo wdrożyć odpowiednie leczenie przedawkowania paracetamolu, w tym podanie N-acetylocysteiny lub metioniny.^{23 24}

Leczenie objawów neurologicznych

W leczeniu drgawek i znacznego pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego stosuje się:^{25 26 27}

• Diazepam podawany pozajelitowo

Leczenie objawów antycholinergicznych

W ciężkich przypadkach zatrucia, gdy dominują objawy antycholinergiczne, można rozważyć:^{28 29}

• Fizostygminę podawaną dożylnie

Leczenie wspomagające

Zależnie od stanu pacjenta i występujących objawów, może być konieczne wdrożenie leczenia wspomagającego, obejmującego:³⁰

• Monitorowanie i wspomaganie funkcji oddechowych
• Monitorowanie funkcji układu krążenia
• Kontrolę bilansu płynów i elektrolitów
• W rzadkich przypadkach ciężkiego zatrucia – hospitalizację w oddziale intensywnej terapii

Monitorowanie pacjenta

W przypadku przedawkowania difenhydraminy zaleca się regularne monitorowanie pacjenta w kierunku:³¹

• Stanu świadomości i funkcji neurologicznych
• Parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze, częstość oddechów, temperatura ciała)
• Zaburzeń rytmu serca – wskazane monitorowanie EKG, szczególnie w ciężkich zatruciach
• Funkcji nerek – w przypadku rabdomiolizy

Sytuacje szczególne w przedawkowaniu difenhydraminy

Masywne przedawkowanie

W przypadku masywnego przedawkowania difenhydraminy, oprócz standardowego postępowania, należy zwrócić szczególną uwagę na:³²

• Monitorowanie i wspomaganie funkcji oddechowych ze względu na ryzyko niewydolności oddechowej
• Intensywne monitorowanie układu krążenia z uwagi na ryzyko zapaści sercowo-naczyniowej
• Wczesne rozpoznanie i leczenie rabdomiolizy dla zapobieżenia niewydolności nerek

Przedawkowanie u dzieci

Przedawkowanie difenhydraminy u dzieci wymaga szczególnej uwagi ze względu na ich zwiększoną wrażliwość na działania toksyczne tej substancji. Należy monitorować:^{33 34}

• Objawy zahamowania lub pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego
• Temperaturę ciała ze względu na ryzyko hipotermii
• Reakcję źrenic

Przedawkowanie preparatów złożonych

W przypadku preparatów zawierających difenhydraminę w połączeniu z innymi substancjami czynnymi, objawy przedawkowania mogą być bardziej złożone i wymagać specyficznego postępowania terapeutycznego:^{35 36}

• Paracetamol + difenhydramina (np. Apap Noc, Paracetamol + Difenhydramina Hasco Noc, Vicks Antigrip Dzień i Noc) – poza objawami przedawkowania difenhydraminy, należy monitorować funkcję wątroby i wdrożyć leczenie N-acetylocysteiną lub metioniną w przypadku przedawkowania paracetamolu
• Difenhydramina + nafazolina (np. Betadrin, Betadrin WZF) – należy zwrócić uwagę na dodatkowe objawy związane z przedawkowaniem nafazoliny, takie jak spadki ciśnienia o charakterze wstrząsowym i tachykardia
• Difenhydramina + lidokaina (np. Allefin) – mogą wystąpić dodatkowe objawy związane z przedawkowaniem lidokainy, takie jak zawroty głowy, drętwienie wokół ust, trudności ze skupieniem wzroku oraz szumy w uszach