Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Arginina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania argininy

Arginina to aminokwas często stosowany w żywieniu pozajelitowym oraz preparatach aminokwasowych używanych w dializie otrzewnowej. Jej stosowanie wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na możliwość wystąpienia określonych działań niepożądanych oraz interakcji. Poniższy tekst zawiera szczegółowe informacje na temat specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z zastosowaniem argininy.¹

Metabolizm argininy i potencjalne zagrożenia

Arginina jest prekursorem wielu związków biologicznie czynnych, w tym tlenku azotu. Należy zachować ostrożność podczas jej stosowania u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów. Część zawartych w produktach z argininą aminokwasów ulega przekształceniu w zbędne azotowe produkty przemiany materii, takie jak mocznik. W przypadku, gdy dializa jest niewystarczająca, dodatkowa pula azotowych produktów przemiany materii, wytworzona wskutek zastosowania produktów zawierających argininę, może doprowadzić do pojawienia się objawów mocznicy, takich jak anoreksja lub wymioty.²

Objawom tym można zaradzić poprzez zmniejszenie ilości wymian z użyciem produktu zawierającego argininę, przerwanie jego stosowania albo zwiększenie dawki dializy z zastosowaniem roztworu nie zawierającego aminokwasów.³

Ryzyko hiperamonemii

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające argininę może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.⁴

Stężenie amoniaku we krwi należy mierzyć z dużą częstością u pacjentów poniżej 2 lat w celu wykrycia hiperamonemii, która może wskazywać na obecność wrodzonych nieprawidłowości w metabolizmie aminokwasów. Zależnie od stężenia i etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji.⁵

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością narządów

Niewydolność nerek

Należy zachować ostrożność stosując argininę u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego usuwania produktów metabolizmu. U tych pacjentów należy uważnie monitorować stan płynów i elektrolitów.⁶

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek, należy preferencyjnie stosować roztwory aminokwasów o specjalnym składzie.⁷

Niewydolność wątroby

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające argininę u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności wątroby, stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.⁸

Niewydolność serca

Należy zachować ostrożność, stosując produkty z argininą u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. U wszystkich pacjentów otrzymujących preparaty zawierające argininę w żywieniu pozajelitowym należy ściśle kontrolować bilans płynów.⁹

Reakcje nadwrażliwości i anafilaktyczne

Infuzję należy natychmiast przerwać, jeśli pojawią się jakiekolwiek objawy podmiotowe lub przedmiotowe reakcji alergicznej (takie jak gorączka, pocenie się, dreszcze, ból głowy, wysypka skórna lub duszności).¹⁰

Monitorowanie pacjenta podczas stosowania argininy

Przed rozpoczęciem infuzji należy wyrównać ciężkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, ciężkie stany przeciążenia płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne.¹¹

Podczas leczenia aminokwasami, w tym argininą, należy kontrolować:¹²

• Stężenie elektrolitów w surowicy
• Osmolarność surowicy
• Stężenie triglicerydów w surowicy
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Stężenie glukozy we krwi
• Funkcje wątroby i nerek
• Morfologię krwi, włącznie z liczbą płytek krwi
• Parametry krzepnięcia¹³

Zespół ponownego odżywienia

Uzupełnianie substancji odżywczych zawierających argininę u pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać zespół objawów z tym związanych, który charakteryzuje się przeniesieniem potasu, fosforu i magnezu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, gdyż u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także dojść do powstania niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie.¹⁴

Dokładna kontrola i powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, unikając przekarmienia może zapobiec tym komplikacjom.¹⁵

Wpływ na metabolizm pierwiastków śladowych

Dożylnej infuzji aminokwasów towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem pierwiastków śladowych – miedzi oraz, w szczególności, cynku. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki tych pierwiastków, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym.¹⁶

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów w wieku powyżej 28 dnia życia, nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie z roztworami dożylnymi zawierającymi wapń, przez ten sam zestaw do wlewu (np. przez łącznik typu Y). Jeśli tego samego zestawu do wlewu używa się do kolejnego podania, pomiędzy wlewami należy go dokładnie przepłukać płynem wykazującym zgodność.¹⁷

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z aminokwasami odnotowano wytrącanie się osadów w naczyniach płucnych. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Nadmierny dodatek wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko powstawania osadu fosforanu wapnia.¹⁸

Przypadki wystąpienia osadów były zgłaszane nawet przy nieobecności soli fosforanowych w roztworze. Zgłaszano również przypadki pojawienia się osadu oddalonego od filtra umieszczonego na linii wlewu i przypadki podejrzenia formowania się osadu in vivo.¹⁹

W przypadku wystąpienia objawów takich ostrych zaburzeń oddechowych, infuzję należy przerwać i przeprowadzić badanie lekarskie. Oprócz kontroli roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji i cewnik w kierunku obecności osadów.²⁰

Stosowanie u pacjentów pediatrycznych

Dawkowanie należy dostosować do wieku pacjenta, jego stanu odżywienia i rodzaju zaburzenia, a w razie konieczności należy dodatkowo podać białko, doustnie lub pozajelitowo.²¹

Należy monitorować stężenie amoniaku we krwi z dużą częstością u pacjentów poniżej 2 lat. Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niekorzystny wpływ na wyniki kliniczne u niemowląt.²²

Ryzyko związane ze zbyt szybką infuzją

Zbyt szybkie podawanie roztworów do całkowitego żywienia pozajelitowego zawierających argininę może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami.²³

Zbyt szybki wlew aminokwasów może powodować nudności, wymioty i dreszcze. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać wlew.²⁴

Ryzyko wynaczynienia

Miejsce, w którym został założony cewnik należy regularnie kontrolować w celu wykrycia objawów wynaczynienia. Jeśli wystąpi wynaczynienie, podawanie należy natychmiast zatrzymać, utrzymując założony cewnik lub kaniulę w miejscu do natychmiastowego wdrożenia leczenia.²⁵

Jeśli to możliwe, należy wykonać aspirację przez założony cewnik/kaniulę w celu zmniejszenia ilości płynu obecnego w tkankach, zanim cewnik/kaniula zostanie usunięty. W zależności od produktu, który uległ wynaczynieniu oraz stopnia/zakresu urazu, należy podjąć odpowiednie środki.²⁶

Zastosowanie argininy u szczególnych grup pacjentów

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą należy regularnie monitorować stężenie glukozy we krwi i dostosować dawkowanie insuliny lub innych leków stosowanych w hiperglikemii.²⁷

Pacjenci z kwasicą metaboliczną

Należy zachować ostrożność stosując preparaty zawierające argininę u pacjentów z kwasicą metaboliczną, kwasicą mleczanową, niewystarczającym dostarczeniem tlenu do komórek i zwiększoną osmolarnością surowicy.²⁸

Nie zaleca się podawania wodorowęglanów w przypadku kwasicy mleczanowej. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne.²⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Zasadniczo obowiązuje takie samo dawkowanie jak u dorosłych, ale należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami takimi jak niewydolność serca lub niewydolność nerek, które mogą występować częściej u osób w podeszłym wieku.³⁰

Zgodność i niezgodność z innymi preparatami

Preparaty zawierające argininę są produktami złożonymi. W związku z tym, stanowczo nie zaleca się dodawania innych roztworów (jeśli nie potwierdzono ich zgodności). Dodane roztwory mogą zwiększyć ogólną osmolarność mieszaniny.³¹

Preparatów zawierających argininę nie należy podawać równocześnie z krwią przy użyciu tego samego zestawu infuzyjnego ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji.³²

Tak jak w przypadku wszystkich roztworów dożylnych, a szczególnie roztworów do żywienia pozajelitowego, podczas infuzji produktów zawierających argininę konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.³³