Dawkowanie i sposób podawania
VasoKINOX 800 ppm mol/mol

Dawkowanie i sposób podawania leku VasoKINOX

VasoKINOX (tlenek azotu 800 ppm mol/mol) jest gazem medycznym stosowanym w leczeniu nadciśnienia płucnego. Dawkowanie powinno być dostosowane do stanu klinicznego pacjenta i jego wieku, kierując się zasadą stosowania najmniejszej skutecznej dawki w celu ograniczenia potencjalnej toksyczności. Istotne jest, aby nie przerywać leczenia w sposób nagły ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji z odbicia.¹

Wskazania kliniczne i nadzór nad terapią

Stosowanie tlenku azotu wymaga nadzoru specjalistycznego oraz odpowiedniego przeszkolenia personelu medycznego. W zależności od wskazania:

• Przy przetrwałym nadciśnieniu płucnym u noworodka (PPHN) – nadzór powinien sprawować lekarz z doświadczeniem w intensywnej terapii noworodków
• Przy nadciśnieniu płucnym związanym z operacją serca – nadzór powinien sprawować lekarz z doświadczeniem w anestezji kardiotorakochirurgicznej i intensywnej terapii²

Dawkowanie w przetrwałym nadciśnieniu płucnym u noworodka (PPHN)

Przed rozpoczęciem leczenia tlenkiem azotu należy zoptymalizować wspomaganie oddechowe zgodnie z aktualnymi praktykami klinicznymi, w tym optymalizację objętości oddechowej, ciśnień oddechowych, rekrutacji pęcherzyków płucnych (włączając ewentualne podanie surfaktantu, zastosowanie wentylacji oscylacyjnej wysokoczęstotliwościowej oraz dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego).³

Próbę odstawienia wziewnego tlenku azotu należy podjąć, gdy jest to klinicznie uzasadnione.⁴

Dawkowanie w nadciśnieniu płucnym związanym z operacją serca

VasoKINOX powinien być stosowany dopiero po wyczerpaniu standardowych procedur zachowawczych w postępowaniu okołooperacyjnym, jako uzupełnienie innych metod leczenia (m.in. leków inotropowych i wazoaktywnych). Podawanie musi odbywać się pod ścisłą kontrolą parametrów hemodynamicznych i utlenowania krwi.⁵

Czas trwania leczenia zależy od choroby pacjenta i stanu krążenia płucnego. Tlenek azotu działa szybko – zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji są widoczne w ciągu 5-20 minut od podania. Przy niewystarczającym efekcie dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach, natomiast jeśli po 30-minutowej terapii próbnej nie zaobserwowano korzystnych efektów, należy rozważyć przerwanie leczenia.⁶

Odstawianie leku

Należy unikać nagłego przerwania podawania VasoKINOX ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji z odbicia. Schemat odstawiania leku różni się w zależności od wskazania:⁷

Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodka (PPHN):

1. Stopniowe zmniejszanie dawki o 1 ppm co 30 minut aż do jednej godziny, przy jednoczesnym monitorowaniu utlenowania
2. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas zmniejszania dawki do 1 ppm, należy zwiększyć FiO₂ o 10%, a następnie przerwać podawanie tlenku azotu
3. Jeśli utlenowanie obniży się o więcej niż 20%, należy wznowić terapię tlenkiem azotu w dawce 5 ppm, a ponowną próbę odstawienia rozważyć po 12-24 godzinach⁸

Nadciśnienie płucne związane z operacją serca:

1. Rozpoczęcie odstawiania po stabilizacji hemodynamicznej, przy jednoczesnym odstawieniu wentylacji i wsparcia inotropowego
2. Stopniowe zmniejszanie dawki do 1 ppm stosowanej przez co najmniej 30 minut, z jednoczesną kontrolą ciśnienia tętniczego, płucnego i utlenowania
3. Próby odstawiania należy podejmować co najmniej co 12 godzin, jeśli stan pacjenta jest stabilny przy niskiej dawce
4. W przypadku wzrostu ciśnienia płucnego po zaprzestaniu podawania, należy wznowić terapię w najmniejszej skutecznej dawce⁹

Sposób podawania

VasoKINOX podawany jest dotchawiczo i dooskrzelowo, za pomocą wentylacji mechanicznej, po rozcieńczeniu w mieszance powietrze/tlen. Należy unikać bezpośredniego podawania dotchawiczego, gdyż może prowadzić do miejscowych uszkodzeń błony śluzowej.¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia należy upewnić się, że ustawienia urządzenia odpowiadają stężeniu gazu w butli. Układ do podawania VasoKINOX powinien zapewniać wdychanie stałego stężenia tlenku azotu, niezależnie od stosowanej wentylacji, oraz minimalizować czas kontaktu tlenku azotu z tlenem, aby zmniejszyć ryzyko powstawania toksycznych produktów utleniania.¹¹

Zalecane metody podawania w zależności od typu wentylacji:

• Wentylacja w trybie ciągłego przepływu (konwencjonalna lub wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości) – zalecana w neonatologii; podawanie VasoKINOX w ciągłym przepływie do wdechowego ramienia układu okrężnego, jak najbliżej pacjenta
• Wentylacja w trybie nieciągłego przepływu sekwencyjnego – układ podawania musi radzić sobie z maksymalnym stężeniem gazu; zalecane podawanie sekwencyjne, synchronizowane z fazą wdechową, aby uniknąć wahań stężenia i efektu szybkiego podania (bolus effect)
• W razie zakłócenia wentylacji mechanicznej – możliwe podawanie za pomocą wentylacji CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych)¹²

W przypadku konieczności transportu pacjenta do innego ośrodka terapii, należy zapewnić ciągłe podawanie wziewnego tlenku azotu przez cały czas transportu.¹³

Monitorowanie leczenia

Ze względu na możliwość tworzenia się dwutlenku azotu (NO₂), który może powodować reakcje zapalne i uszkodzenie dróg oddechowych, konieczne jest systematyczne monitorowanie terapii:¹⁴

Monitorowanie tworzenia się dwutlenku azotu (NO₂):

• Przed rozpoczęciem stosowania u każdego pacjenta należy zastosować procedurę opróżniającą instalację z NO₂
• Stężenie NO₂ należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie (poniżej 0,5 ppm)
• Jeśli stężenie NO₂ przekracza 0,5 ppm, należy sprawdzić prawidłowe działanie instalacji, skalibrować analizator NO₂ oraz rozważyć zmniejszenie dawki VasoKINOX i/lub FiO₂
• Progi alarmowe dla bezpieczeństwa pacjenta: tlenek azotu ± 2 ppm od zalecanej dawki, NO₂: 1 ppm, FiO₂: ± 0,05
• Jeśli stężenie NO₂ przekracza 1 ppm, należy natychmiast zmniejszyć dawkę tlenku azotu¹⁵

W przypadku respiratorów objętościowych o nieciągłym przepływie, należy prowadzić kontrolę spirometryczną, aby wykryć ewentualne zwiększenie przepływu VasoKINOX. Konieczne jest również ciągłe kontrolowanie ciśnienia w butli, aby umożliwić szybką wymianę pustej butli i zapobiec nagłemu przerwaniu leczenia. W pobliżu powinny znajdować się butle zapasowe.¹⁶

Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny:

Noworodki i niemowlęta mają mniejszą aktywność reduktazy methemoglobiny w porównaniu z dorosłymi, co zwiększa ryzyko methemoglobinemii.¹⁷

Bezpieczeństwo personelu medycznego

Zalecane wartości graniczne ekspozycji dla personelu medycznego zgodnie z wytycznymi amerykańskimi (NIOSH) i europejskimi:

• NO: 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m³)
• NO₂: 2 ppm (4 mg/m³)

Aby spełnić powyższe zalecenia, konieczne jest przeprowadzanie regularnej analizy zawartości tlenku azotu oraz dwutlenku azotu w powietrzu na stanowisku pracy.¹⁸

Szkolenie personelu

Personel szpitala musi zostać dokładnie przeszkolony w zakresie:

• Stosowania produktu VasoKINOX
• Użytkowania zestawu inhalacyjnego
• Monitorowania leczenia¹⁹