Dawkowanie i sposób podawania leku Vancomycin-MIP

Vancomycin-MIP zawiera wankomycynę w postaci chlorowodorku wankomycyny. Dostępny jest w dwóch dawkach: 500 mg i 1000 mg w postaci proszku do sporządzania roztworu do infuzji i roztworu doustnego. Produkt leczniczy może być stosowany zarówno dożylnie, jak i doustnie, w zależności od wskazania klinicznego.¹

W odpowiednich przypadkach wankomycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi produktami przeciwbakteryjnymi. Dawkowanie powinno być dostosowane do rodzaju zakażenia, ciężkości stanu klinicznego, masy ciała pacjenta oraz funkcji nerek.²

Dawkowanie przy podaniu dożylnym

Dawka początkowa powinna być ustalona w oparciu o całkowitą masę ciała pacjenta. Następnie należy modyfikować dawkowanie, uwzględniając stężenie leku w surowicy i dążąc do osiągnięcia docelowego stężenia terapeutycznego. Kolejne dawki powinny być również dostosowane do czynności nerek pacjenta.³

Dawkowanie według grup wiekowych

• Pacjenci w wieku 12 lat i więcej: 15-20 mg/kg masy ciała co 8-12 godzin (maksymalnie 2 g na dawkę). W ciężkich stanach klinicznych można zastosować dawkę nasycającą 25-30 mg/kg mc., aby szybciej osiągnąć docelowe minimalne stężenie wankomycyny w surowicy.⁴
• Dzieci w wieku od 1 miesiąca do poniżej 12 lat: 10-15 mg/kg masy ciała co 6 godzin.⁵
• Noworodki (od urodzenia do 27 dni wieku pourodzeniowego) oraz wcześniaki: dawkowanie powinno być konsultowane z lekarzem doświadczonym w leczeniu noworodków. Przykładowy schemat dawkowania uzależniony jest od wieku postkoncepcyjnego (PMA).⁶

Wiek postkoncepcyjny (PMA) to czas, jaki upłynął od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego do porodu (wiek ciążowy) plus czas, jaki upłynął od urodzenia (wiek pourodzeniowy).⁷

Czas trwania leczenia

Czas trwania leczenia wankomycyną zależy od rodzaju i ciężkości zakażenia oraz indywidualnej odpowiedzi klinicznej pacjenta. Poniższa tabela zawiera zalecany czas terapii dla poszczególnych wskazań.⁸

*Leczenie należy kontynuować do momentu, gdy niepotrzebne będzie dalsze usuwanie martwiczych tkanek, stan kliniczny pacjenta się poprawi i pacjent nie będzie gorączkował przez 48-72 godziny.⁹

**W przypadku okołoprotezowych zakażeń stawów należy rozważyć dłuższe cykle doustnego leczenia supresyjnego odpowiednimi antybiotykami.¹⁰

***Czas trwania i konieczność stosowania leczenia skojarzonego zależy od typu zastawki i mikroorganizmu.¹¹

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Ze względu na fizjologiczne ograniczenie czynności nerek związane z wiekiem, u pacjentów w podeszłym wieku konieczne może być stosowanie mniejszych dawek podtrzymujących.¹²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (dorosłych i dzieci) należy uwzględnić dawkę początkową, a następnie monitorować minimalne stężenie wankomycyny w surowicy zamiast stosowania sztywnego schematu dawkowania. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub poddawanych leczeniu nerkozastępczemu (RRT).¹³

Zasady dawkowania przy różnym stopniu niewydolności nerek:

• W przypadku łagodnych lub umiarkowanych zaburzeń czynności nerek nie należy zmniejszać dawki początkowej.¹⁴
• Przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek preferowane jest wydłużenie odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami zamiast podawania mniejszych dawek.¹⁵

Należy zwrócić uwagę na jednocześnie podawane produkty lecznicze, które mogą zmniejszyć klirens wankomycyny i/lub nasilić jej działania niepożądane.¹⁶

Wankomycyna jest w niewielkim stopniu usuwana przez hemodializę przerywaną. Zastosowanie błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności lub ciągłego leczenia nerkozastępczego (CRRT) zwiększa klirens wankomycyny, co wymaga podawania dawek uzupełniających (zwykle po sesji hemodializy, w przypadku hemodializy przerywanej).¹⁷

Modyfikacje dawki u dorosłych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Modyfikacje dawki u dorosłych pacjentów mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) według wzorów:¹⁸

• Dla mężczyzn: [Masa (kg) x 140 – wiek (lata)]/ 72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)
• Dla kobiet: 0,85 x wartość wyliczona wg powyższego wzoru

Zwykła dawka początkowa dla dorosłych pacjentów wynosi 15-20 mg/kg masy ciała. Dawkę tę można podawać co 24 godziny pacjentom z klirensem kreatyniny w zakresie 20-49 ml/min.¹⁹

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min) lub poddawanych terapii nerkozastępczej, odstępy pomiędzy dawkami i wielkość kolejnych dawek należy uzależnić od stosowanej metody RRT i wartości minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy. W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi.²⁰

U pacjentów w stanie krytycznym z zaburzeniami czynności nerek nie należy zmniejszać wstępnej dawki nasycającej.²¹

Modyfikacje dawki u dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów pediatrycznych w wieku 1 roku i starszych modyfikacje dawki mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) przy użyciu zmodyfikowanego wzoru Schwarzta:²²

• eGFR (ml/min/1,73m²) = (wzrost w cm x 0,413)/stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)
• eGFR (ml/min/1,73m²) = (wzrost w cm x 36,2)/stężenie kreatyniny w surowicy (μmol/l)

W przypadku noworodków i niemowląt poniżej 1 roku życia należy skonsultować się z ekspertem, ponieważ wzór Schwartza nie ma zastosowania u tych pacjentów.²³

Orientacyjne zalecenia dawkowania u dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek:²⁴

*Odpowiednie odstępy pomiędzy dawkami i wielkość kolejnych dawek zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości stężenia wankomycyny w surowicy przed podaniem oraz resztkową czynność nerek. W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi.²⁵

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby.²⁶

Kobiety w ciąży

U kobiet w ciąży konieczne może być znaczne zwiększenie dawek w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia w surowicy ze względu na zmiany farmakokinetyczne w tym okresie.²⁷

Pacjenci otyli

U pacjentów otyłych dawkę początkową należy dostosować indywidualnie według całkowitej masy ciała, tak samo jak u pacjentów o prawidłowej masie ciała.²⁸

Dawkowanie przy podaniu doustnym

Pacjenci w wieku 12 lat i więcej – podanie doustne

Leczenie zakażeń spowodowanych przez Clostridium difficile (CDI):²⁹

• Pierwszy epizod nie ciężkiego CDI: 125 mg co 6 godzin przez 10 dni.
• Ciężka lub powikłana postać: dawka może być zwiększona do 500 mg co 6 godzin przez 10 dni.
• Maksymalna dawka dobowa: nie powinna przekraczać 2 g.

W przypadku wielokrotnych nawrotów można rozważyć:³⁰

• Leczenie bieżącego epizodu CDI wankomycyną w dawce 125 mg cztery razy na dobę przez 10 dni, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki do 125 mg na dobę, lub
• Stosowanie schematu pulsacyjnego, tzn. 125-500 mg/dobę co 2-3 dni przez co najmniej 3 tygodnie.

Noworodki, niemowlęta i dzieci w wieku poniżej 12 lat – podanie doustne

Zalecana dawka wankomycyny to 10 mg/kg masy ciała co 6 godzin przez 10 dni. Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 2 g.³¹

Czas trwania leczenia wankomycyną może wymagać dostosowania do klinicznego przebiegu choroby w indywidualnych przypadkach. W miarę możliwości należy przerwać stosowanie produktu przeciwbakteryjnego podejrzewanego o spowodowanie CDI. Należy zapewnić odpowiednie uzupełnianie płynów i elektrolitów.³²

Monitorowanie stężenia wankomycyny w surowicy

Częstość terapeutycznego monitorowania leku (TDM) należy dostosować indywidualnie do sytuacji klinicznej i reakcji pacjenta na leczenie. Częstotliwość pobierania próbek może się różnić – od codziennego pobierania u niestabilnych hemodynamicznie pacjentów do pobierania raz w tygodniu u stabilnych pacjentów z widoczną odpowiedzią na leczenie.³³

• U pacjentów z prawidłową czynnością nerek: stężenie wankomycyny w surowicy powinno być oznaczone w drugim dniu leczenia, bezpośrednio przed kolejną dawką.³⁴
• U pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej: stężenie wankomycyny należy oznaczyć przed rozpoczęciem sesji hemodializy.³⁵
• Po podaniu doustnym: kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy należy wykonać u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit.³⁶

Minimalne terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno wynosić 10-20 mg/l, w zależności od miejsca zakażenia i wrażliwości patogenu. Laboratoria kliniczne zwykle zalecają stężenie minimalne 15-20 mg/l, co zapewnia lepsze pokrycie mikroorganizmów sklasyfikowanych jako wrażliwe z wartością MIC ≥1 mg/l.³⁷

W przewidywaniu indywidualnego dawkowania koniecznego do osiągnięcia odpowiedniej wartości AUC przydatne mogą być metody oparte na modelach. Podejście oparte na modelach można zastosować zarówno przy wyliczaniu indywidualnej dawki początkowej, jak i przy modyfikacji dawek w oparciu o wyniki terapeutycznego monitorowania leku.³⁸

Sposób podawania

Podanie dożylne

Wankomycyna jest zwykle podawana dożylnie w postaci infuzji przerywanej. Lek powinien być podawany wyłącznie w powolnej infuzji dożylnej trwającej co najmniej godzinę lub przy maksymalnej szybkości 10 mg/min (dłuższy okres) w wystarczająco rozcieńczonym roztworze – co najmniej 100 ml na 500 mg lub 200 ml na 1000 mg.³⁹

Pacjenci z ograniczeniem podaży płynów mogą otrzymywać roztwór o większym stężeniu – 500 mg/50 ml lub 1000 mg/100 ml, jednakże w takim przypadku zwiększone jest ryzyko działań niepożądanych związanych z infuzją.⁴⁰

W niektórych przypadkach, np. u pacjentów z niestabilnym klirensem wankomycyny, można rozważyć stosowanie ciągłej infuzji wankomycyny.⁴¹

Podanie doustne

Po sporządzeniu roztworu wankomycyny do podawania doustnego można pobierać dawki pojedyncze (np. 2,5 ml = 125 mg wankomycyny) i w niewielkim rozcieńczeniu podawać pacjentowi do wypicia lub wprowadzić przez sondę żołądkową. Do takiego roztworu można dodać środek poprawiający smak, np. powszechnie stosowane syropy.⁴²