Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wankomycyny

Produkt leczniczy Vancomycin-MIP 500 wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne poważne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku u różnych grup pacjentów.¹

Reakcje nadwrażliwości

Podczas leczenia wankomycyną mogą wystąpić ciężkie reakcje nadwrażliwości, które w niektórych przypadkach mogą prowadzić do zgonu. W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z reakcją alergiczną na teikoplaninę w wywiadzie, ze względu na możliwość wystąpienia krzyżowej reakcji nadwrażliwości, włącznie ze wstrząsem anafilaktycznym, który może zakończyć się zgonem.²

Monitorowanie parametrów podczas terapii

U pacjentów otrzymujących wankomycynę przez dłuższy okres lub jednocześnie z innymi lekami, które mogą powodować neutropenię lub agranulocytozę, konieczne jest regularne kontrolowanie liczby leukocytów. Wszyscy pacjenci leczeni wankomycyną powinni regularnie przechodzić badania hematologiczne, analizę moczu oraz testy czynności wątroby i nerek.³

Spektrum przeciwbakteryjne wankomycyny

Zakres aktywności przeciwbakteryjnej wankomycyny ogranicza się do mikroorganizmów Gram-dodatnich. Lek nie jest odpowiedni do stosowania w monoterapii w leczeniu niektórych typów zakażeń, chyba że patogen odpowiedzialny za zakażenie został zidentyfikowany i wykazano jego wrażliwość na wankomycynę, lub istnieje uzasadnione podejrzenie, że najbardziej prawdopodobny patogen jest podatny na działanie tego antybiotyku. Racjonalne stosowanie wankomycyny powinno uwzględniać spektrum przeciwbakteryjne, profil bezpieczeństwa oraz adekwatność standardowego leczenia przeciwbakteryjnego dla konkretnego pacjenta.⁴

Ototoksyczność

U pacjentów leczonych wankomycyną obserwowano działanie ototoksyczne, które może być przejściowe lub trwałe. Szczególnie narażeni są pacjenci z uprzednią głuchotą, otrzymujący nadmierne dawki dożylne lub leczeni jednocześnie innymi lekami o działaniu ototoksycznym, takimi jak antybiotyki aminoglikozydowe. Należy unikać podawania wankomycyny u pacjentów z wcześniejszym ubytkiem słuchu. Objawem zwiastującym wystąpienie głuchoty może być szum w uszach. Z doświadczeń z innymi antybiotykami wynika, że głuchota może postępować mimo przerwania leczenia.⁵

W celu zminimalizowania ryzyka ototoksyczności zaleca się:

• Regularne kontrolowanie stężenia wankomycyny we krwi⁶
• Wykonywanie regularnych testów słuchu⁷
• Szczególny nadzór u pacjentów w podeszłym wieku, którzy są bardziej podatni na uszkodzenie narządu słuchu⁸
• Kontrolowanie czynności układu przedsionkowego i słuchu podczas leczenia i po jego zakończeniu u pacjentów w podeszłym wieku⁹
• Unikanie jednoczesnego podawania innych substancji o działaniu ototoksycznym podczas leczenia i bezpośrednio po jego zakończeniu¹⁰

Reakcje związane z infuzją

Szybkie podanie wankomycyny w bolusie (w ciągu kilku minut) może wiązać się z wystąpieniem poważnych działań niepożądanych, takich jak:¹¹

• Znaczne niedociśnienie tętnicze (włącznie ze wstrząsem)
• W rzadkich przypadkach zatrzymanie serca
• Reakcja histaminopodobna
• Wysypka grudkowo-plamista lub rumieniowata (określana jako zespół czerwonego człowieka lub zespół czerwonej szyi)

Aby uniknąć reakcji związanych z szybką infuzją, wankomycynę należy podawać w powolnej infuzji w rozcieńczonym roztworze (2,5 do 5 mg/ml) z szybkością nieprzekraczającą 10 mg/min, przez co najmniej 60 minut. Zatrzymanie infuzji zwykle powoduje szybkie ustąpienie tych reakcji.¹²

Częstość występowania reakcji związanych z infuzją (niedociśnienie tętnicze, uderzenia gorąca, rumień, pokrzywka i świąd) wzrasta przy jednoczesnym podawaniu środków znieczulających. Można zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia poprzez podawanie wankomycyny w infuzji trwającej co najmniej 60 minut przed indukcją znieczulenia.¹³

Ciężkie skórne działania niepożądane (SCARs)

W związku z leczeniem wankomycyną notowano wystąpienie ciężkich reakcji skórnych (SCARs – severe cutaneous adverse reactions), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:¹⁴

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Reakcje polekowe z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS)
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)

Większość z tych reakcji wystąpiła w ciągu kilku dni do ośmiu tygodni od rozpoczęcia leczenia wankomycyną.¹⁵

Podczas przepisywania wankomycyny należy poinformować pacjenta o objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz prowadzić ścisłą obserwację pod kątem reakcji skórnych. W przypadku wystąpienia objawów ciężkiej reakcji skórnej należy:¹⁶

• Natychmiast przerwać stosowanie wankomycyny
• Rozważyć alternatywne metody leczenia
• Nigdy nie wznawiać leczenia wankomycyną u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie skórne działania niepożądane związane z jej stosowaniem

Reakcje związane z miejscem podania

U wielu pacjentów otrzymujących dożylnie wankomycynę może wystąpić ból i zapalenie żyły, niekiedy o ciężkim przebiegu. Częstość występowania i nasilenie zapalenia żyły można zminimalizować poprzez:¹⁷

• Powolne podawanie produktu w postaci rozcieńczonego roztworu
• Regularne zmiany miejsca infuzji

Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania wankomycyny podawanej drogą dokanałową, dolędźwiową ani dokomorową.¹⁸

Nefrotoksyczność

Wankomycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym z bezmoczem, gdyż ryzyko wystąpienia działań toksycznych jest znacznie większe przy długotrwałym utrzymywaniu się dużego stężenia leku we krwi. Ryzyko działań toksycznych wzrasta wraz ze zwiększeniem stężenia leku we krwi oraz przy długotrwałym leczeniu.¹⁹

Regularne monitorowanie stężenia wankomycyny we krwi jest wskazane w przypadku:²⁰

• Leczenia długotrwałego
• Stosowania dużych dawek
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów z zaburzeniami dotyczącymi narządu słuchu
• Jednoczesnego podawania substancji o działaniu nefrotoksycznym lub ototoksycznym

Zaburzenia oka

Wankomycyna nie jest zatwierdzona do stosowania do komory przedniej oka lub do ciała szklistego, w tym w zapobieganiu wewnętrznemu zapaleniu oka. W pojedynczych przypadkach obserwowano wystąpienie krwotoczno-okluzyjnego zapalenia naczyń siatkówki (HORV), w tym trwałą utratę wzroku, po zastosowaniu wankomycyny do komory przedniej oka lub do ciała szklistego podczas operacji zaćmy.²¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Aktualne zalecenia dotyczące dawkowania dożylnego w populacji dzieci i młodzieży, szczególnie u dzieci poniżej 12 lat, mogą prowadzić do subterapeutycznego stężenia wankomycyny u znacznej liczby dzieci. Jednakże nie oceniono właściwie stosowania wankomycyny w większych dawkach, a dawki większe niż 60 mg/kg mc. nie są generalnie zalecane.²²

Wankomycynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u noworodków i niemowląt urodzonych przedwcześnie ze względu na niedojrzałość ich nerek i możliwość zwiększenia stężenia wankomycyny w surowicy. U tych pacjentów należy dokładnie kontrolować stężenie wankomycyny we krwi.²³

Jednoczesne podawanie wankomycyny i środków znieczulających u dzieci wiąże się z występowaniem rumienia i histaminopodobnego uderzenia gorąca. Podobnie stosowanie jednocześnie produktów o działaniu nefrotoksycznym, takich jak antybiotyki aminoglikozydowe, NLPZ (np. ibuprofen stosowany w celu zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego Botalla) lub amfoterycyna B, zwiększa ryzyko działania nefrotoksycznego, co wymaga częstszego kontrolowania stężenia wankomycyny w surowicy i czynności nerek.²⁴

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Naturalne zmniejszanie filtracji kłębuszkowej postępujące z wiekiem może powodować zwiększone stężenie wankomycyny w surowicy, jeżeli dawkowanie nie zostanie odpowiednio dostosowane. U pacjentów w tej grupie wiekowej konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności i odpowiednie dostosowanie dawek.²⁵

Interakcje ze środkami znieczulającymi

Wankomycyna może nasilić depresję mięśnia sercowego wywołaną przez środki znieczulające. W okresie znieczulenia dawka musi być odpowiednio rozcieńczona i podawana powoli, przy dokładnym monitorowaniu czynności serca. Należy odczekać ze zmianą pozycji pacjenta do zakończenia infuzji, aby umożliwić dostosowanie posturalne.²⁶

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

W przypadku ciężkiej uporczywej biegunki należy wziąć pod uwagę możliwość rzekomobłoniastego zapalenia jelit, które może zagrażać życiu pacjenta. Nie wolno podawać leków przeciwbiegunkowych.²⁷

Nadkażenie

Długotrwałe stosowanie wankomycyny może spowodować nadmierny wzrost niewrażliwych mikroorganizmów. Dokładna obserwacja pacjenta jest niezbędna. W przypadku wystąpienia nadkażenia podczas leczenia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.²⁸

Podanie doustne wankomycyny

Dożylne podawanie wankomycyny jest nieskuteczne w leczeniu zakażenia spowodowanego przez Clostridium difficile. W tym wskazaniu wankomycyna powinna być podawana doustnie.²⁹

Nie zaleca się wykonywania testów w kierunku kolonizacji ani obecności toksyny Clostridium difficile u dzieci poniżej 1 roku życia ze względu na dużą częstość występowania bezobjawowej kolonizacji, chyba że występuje ciężka biegunka u niemowląt z czynnikami ryzyka zastoju, takimi jak:³⁰

• Choroba Hirschprunga
• Operowana atrezja odbytu
• Inne ciężkie zaburzenia motoryki

Należy zawsze prowadzić diagnostykę w kierunku innej etiologii, a zapalenie jelit spowodowane przez Clostridium difficile musi być potwierdzone.³¹

Możliwość wchłaniania ogólnoustrojowego

Wchłanianie wankomycyny może być zwiększone u pacjentów z zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit lub rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego wywołanym przez Clostridium difficile. U tych pacjentów istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie w przypadku jednoczesnych zaburzeń czynności nerek. Im większy jest zakres zaburzeń czynności nerek, tym większe jest ryzyko działań niepożądanych typowych dla pozajelitowego podawania wankomycyny. U pacjentów z zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit zaleca się kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy.³²

W przypadku leczenia pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub pacjentów otrzymujących jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy lub inne leki o działaniu nefrotoksycznym, zaleca się seryjne oznaczanie parametrów czynności nerek.³³

U pacjentów z istniejącym ubytkiem słuchu lub otrzymujących jednocześnie lek o działaniu ototoksycznym, np. antybiotyk aminoglikozydowy, pomocne może być seryjne oznaczanie stanu słuchu.³⁴

Interakcje z lekami hamującymi motorykę jelit i inhibitorami pompy protonowej

Należy unikać stosowania leków hamujących motorykę jelit. Inhibitory pompy protonowej powinny być stosowane tylko po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.³⁵

Rozwój oporności bakterii

Doustne stosowanie wankomycyny zwiększa ryzyko pojawienia się w przewodzie pokarmowym populacji enterokoków opornych na wankomycynę. W związku z tym zaleca się rozważne stosowanie wankomycyny podawanej doustnie.³⁶