Właściwości farmakodynamiczne leku Vancomycin-MIP 500

Vancomycin-MIP 500 charakteryzuje się specyficznymi właściwościami farmakodynamicznymi w zależności od drogi podania. W przypadku podania pozajelitowego lek zaliczany jest do grupy farmakoterapeutycznej: leki przeciwbakteryjne do stosowania ogólnego; antybiotyki glikopeptydowe (kod ATC: J 01 XA 01). Natomiast w przypadku podania doustnego przynależy do grupy: leki do stosowania w zakażeniach przewodu pokarmowego; antybiotyki (kod ATC: A 07 AA 09).¹

Mechanizm działania

Wankomycyna jest trójpierścieniowym antybiotykiem glikopeptydowym, który wywiera swoje działanie poprzez hamowanie syntezy ściany komórkowej bakterii wrażliwych. Mechanizm ten polega na wiązaniu się z dużym powinowactwem z D-alanylo-D-alaninowym końcem cząsteczek prekursorowych ściany komórkowej. Charakterystyczną cechą działania wankomycyny jest powolne działanie bakteriobójcze, które występuje wyłącznie wobec dzielących się mikroorganizmów. Dodatkowo lek zaburza przepuszczalność błony komórkowej bakterii oraz syntezę RNA.²

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne

Wankomycyna wykazuje aktywność niezależną od stężenia. Głównym parametrem przewidującym skuteczność leku jest stosunek pola powierzchni pod krzywą (AUC) do minimalnego stężenia hamującego (MIC) mikroorganizmu docelowego. Badania in vitro, dane z badań na zwierzętach oraz ograniczone dane kliniczne u ludzi wskazują, że docelowa wartość parametru PK/PD dla zapewnienia skuteczności klinicznej wankomycyny wynosi AUC/MIC = 400. W przypadku bakterii o MIC ≥ 1,0 mg/l, konieczne jest stosowanie wyższych dawek z zakresu terapeutycznego oraz utrzymywanie wysokiego minimalnego stężenia w surowicy na poziomie 15-20 mg/l.³

Mechanizm oporności

Nabyta odporność na antybiotyki glikopeptydowe jest obserwowana najczęściej u enterokoków. Głównym mechanizmem jest nabycie różnych kompleksów genów van, które modyfikują punkt uchwytu D-alanylo-D-alanina, zmieniając go na D-alanylo-D-mleczan lub D-alanylo-D-serynę, z którymi wankomycyna wykazuje słabe wiązanie. Szczególnie niepokojące jest narastanie liczby przypadków oporności, zwłaszcza wśród enterokoków, w tym występowanie wielolekoopornych szczepów Enterococcus faecium.⁴

Geny van są rzadko obserwowane u Staphylococcus aureus, gdzie oporność przejawia się raczej zmianami struktury ściany komórkowej, co prowadzi do pośredniej wrażliwości o charakterze najczęściej heterogennym. Odnotowano również występowanie szczepów metycylinoopornego Staphylococcus aureus (MRSA) o zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę. Mechanizm zmniejszonej wrażliwości lub oporności szczepów Staphylococcus na wankomycynę nie został jeszcze w pełni poznany, wiadomo jednak, że wymaga kilku elementów genetycznych i wielu mutacji.⁵

Istotne jest, że nie występuje oporność krzyżowa między wankomycyną a innymi klasami antybiotyków. Natomiast obserwuje się oporność krzyżową z innymi antybiotykami glikopeptydowymi, takimi jak teikoplanina. Przypadki wtórnego wystąpienia oporności w trakcie leczenia zdarzają się rzadko.⁶

Działanie synergistyczne

Wankomycyna wykazuje działanie synergistyczne w połączeniu z różnymi antybiotykami:

• Skojarzenie z antybiotykiem aminoglikozydowym wykazuje działanie synergistyczne wobec wielu szczepów Staphylococcus aureus, paciorkowców z grupy D nienależących do enterokoków, enterokoków oraz paciorkowców z grupy Viridans⁷
• Skojarzenie z cefalosporyną wykazuje działanie synergistyczne wobec niektórych szczepów Staphylococcus epidermidis opornych na oksacylinę⁸
• Skojarzenie z ryfampicyną wykazuje działanie synergistyczne wobec Staphylococcus epidermidis i działanie częściowo synergistyczne wobec niektórych szczepów Staphylococcus aureus⁹

Należy jednak pamiętać, że wankomycyna w skojarzeniu z cefalosporyną może również wykazywać działanie antagonistyczne wobec niektórych szczepów Staphylococcus epidermidis, a w skojarzeniu z ryfampicyną wobec niektórych szczepów Staphylococcus aureus. Z tego powodu zalecane jest uprzednie przeprowadzenie testów działania synergistycznego przed rozpoczęciem terapii skojarzonej.¹⁰

W przypadku zakażeń wymagających leczenia wankomycyną, istotne jest pobranie próbek do posiewu bakterii w celu wyizolowania i identyfikacji mikroorganizmów sprawczych oraz określenia ich wrażliwości na wankomycynę.¹¹

Wartości graniczne w testach wrażliwości

Wankomycyna wykazuje aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich, takich jak gronkowce, paciorkowce, enterokoki, pneumokoki i Clostridium. Bakterie Gram-ujemne są naturalnie oporne na działanie wankomycyny.¹²

Występowanie nabytej oporności różni się w zależności od rejonu geograficznego i czasu, dlatego ważne są lokalne informacje dotyczące wzorców oporności, szczególnie w przypadku leczenia ciężkich zakażeń. W sytuacjach, gdy lokalne występowanie oporności jest na tyle powszechne, że użyteczność leku wobec pewnych typów zakażeń jest wątpliwa, zaleca się konsultację z ekspertem.¹³

Wartości graniczne minimalnego stężenia hamującego (MIC)

Poniżej przedstawiono wartości graniczne minimalnego stężenia hamującego (MIC) określone przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości Drobnoustrojów (EUCAST):¹⁴

Należy zwrócić uwagę, że S. aureus z wartością MIC wankomycyny wynoszącą 2 mg/ml znajduje się na granicy rozkładu typu dzikiego, co może skutkować zaburzoną odpowiedzią kliniczną.¹⁵

Spektrum działania wankomycyny

Spektrum działania wankomycyny obejmuje różne grupy bakterii, które można podzielić w zależności od wrażliwości na lek:¹⁶

Często wrażliwe gatunki

Bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecalis
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus aureus oporny na metycylinę
• Gronkowce koagulazoujemne
• Staphylococcus spp.
• Streptococcus spp.
• Streptococcus pneumoniae
• Enterococcus spp.

Gatunki beztlenowe:

• Clostridium spp. z wyjątkiem Clostridium innocuum
• Eubacterium spp.
• Peptostreptococcus spp.

Gatunki, u których może wystąpić nabyta oporność

• Enterococcus faecium

Naturalnie oporne

• Wszystkie bakterie Gram-ujemne

Gram-dodatnie gatunki tlenowe naturalnie oporne:

• Erysipelothrix rhusiopathiae
• Lactobacillus ze zdolnością heterofermentacji
• Leuconostoc spp.
• Pediococcus spp.

Gatunki beztlenowe naturalnie oporne:

• Clostridium innocuum

Należy podkreślić, że występowanie oporności na wankomycynę jest zależne od konkretnego szpitala. Z tego względu konieczne jest pozyskanie odpowiednich informacji na temat lokalnych wzorców oporności z miejscowego laboratorium mikrobiologicznego.¹⁷