Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania remifentanylu

Remifentanyl (Ultiva) jest silnym opioidem, którego stosowanie wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na jego profil farmakologiczny i potencjalne działania niepożądane. Personel medyczny powinien być świadomy wszystkich niebezpieczeństw związanych z tym lekiem oraz podejmować odpowiednie środki zapobiegawcze w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.¹

Warunki stosowania leku

Ultiva może być stosowany wyłącznie na oddziałach wyposażonych w odpowiedni sprzęt do monitorowania i wspomagania czynności oddechowej oraz krążeniowej pacjenta. Lek powinien być podawany wyłącznie przez personel medyczny odpowiednio przeszkolony w:

• stosowaniu leków znieczulających
• rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych silnych opioidów
• prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej
• zapewnianiu drożności dróg oddechowych
• prowadzeniu wentylacji wspomaganej

²

Nie należy stosować produktu Ultiva u pacjentów wentylowanych mechanicznie na oddziałach intensywnej opieki medycznej przez okres dłuższy niż 3 doby.³

Nadwrażliwość na opioidy

U pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na opioidy innych klas może wystąpić reakcja nadwrażliwości po podaniu remifentanylu. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu produktu Ultiva u tych pacjentów.⁴

Szybkie zakończenie działania i przejście na alternatywną analgezję

Jedną z głównych cech farmakologicznych remifentanylu jest bardzo szybkie zakończenie jego działania, które zanika w ciągu 5-10 minut od zaprzestania podawania leku. Ta właściwość wymaga odpowiedniego postępowania w zakresie leczenia przeciwbólowego:⁵

• U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania Ultiva.⁶
• W przypadku stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji i związanych z tym zmian hemodynamicznych.⁷
• Przed odstawieniem Ultiva należy zastosować u pacjenta inne leki przeciwbólowe i sedatywne.⁸
• Należy uwzględnić czas niezbędny do osiągnięcia efektu terapeutycznego przez długo działające leki przeciwbólowe.⁹
• Wybór leku, dawki oraz czasu podania powinien być zaplanowany z wyprzedzeniem i dostosowany do rodzaju zabiegu chirurgicznego oraz przewidywanego zakresu opieki pooperacyjnej.¹⁰

Przy podawaniu innych opioidów w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe należy zawsze równoważyć korzyści z zapewnienia odpowiedniej analgezji z potencjalnym ryzykiem wystąpienia depresji oddechowej.¹¹

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie produktu Ultiva i leków uspokajających, takich jak pochodne benzodiazepiny lub produkty lecznicze podobne do benzodiazepin, może powodować:¹²

• Nadmierne działanie uspokajające
• Depresję układu oddechowego
• Śpiączkę
• Zgon

Z uwagi na te zagrożenia, jednoczesne leczenie preparatem Ultiva i lekami uspokajającymi powinno być ograniczone tylko do pacjentów, u których nie ma możliwości zastosowania alternatywnego leczenia. W przypadku decyzji o jednoczesnym stosowaniu tych leków należy:¹³

• Zastosować najmniejszą skuteczną dawkę
• Ograniczyć czas trwania leczenia do możliwie najkrótszego
• Dokładnie monitorować pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia¹⁴

Należy również poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności zwracania uwagi na objawy depresji oddechowej i nadmiernego działania uspokajającego.¹⁵

Przerwanie leczenia i zespół odstawienny

Wielokrotne podawanie remifentanylu w krótkich odstępach przez dłuższy czas może po przerwaniu leczenia prowadzić do rozwinięcia się zespołu odstawiennego. Po nagłym przerwaniu stosowania remifentanylu, szczególnie jeśli był podawany dłużej niż przez 3 dni, rzadko obserwowano takie objawy jak:¹⁶

• Tachykardia
• Nadciśnienie tętnicze
• Pobudzenie

W przypadku wystąpienia tych objawów korzystne może być ponowne podanie infuzji remifentanylu, a następnie stopniowe zmniejszanie szybkości infuzji.¹⁷

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Po zastosowaniu zalecanych dawek remifentanylu może wystąpić sztywność mięśniowa. Częstość występowania tego powikłania zależy od dawki i szybkości podawania leku.¹⁸

Zalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia sztywności mięśniowej:

• Pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu powinny trwać nie krócej niż 30 sekund¹⁹
• W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące, w zależności od stanu klinicznego pacjenta²⁰
• Nadmierną sztywność mięśniową występującą podczas indukcji znieczulenia należy leczyć poprzez podanie leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i/lub dodatkowych leków nasennych²¹
• Sztywność mięśniową obserwowaną podczas stosowania remifentanylu jako leku przeciwbólowego można leczyć poprzez przerwanie podawania infuzji Ultiva lub zmniejszenie szybkości infuzji²²
• Sztywność mięśniowa po zakończeniu infuzji remifentanylu ustępuje w ciągu kilku minut²³
• Można również zastosować antagonistę opioidowego, jednak należy pamiętać, że może to spowodować zniesienie lub osłabienie działania przeciwbólowego remifentanylu²⁴

Zapobieganie depresji oddechowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Tak jak wszystkie silne opioidy, remifentanyl może powodować znaczne zahamowanie ośrodka oddechowego, szczególnie przy głębokim znieczuleniu.²⁵

W związku z tym:

• Remifentanyl należy stosować wyłącznie na oddziałach wyposażonych w sprzęt do monitorowania i leczenia depresji oddechowej²⁶
• Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc²⁷
• W przypadku wystąpienia depresji oddechowej należy wdrożyć odpowiednie postępowanie, w tym zmniejszyć szybkość infuzji remifentanylu o 50% lub czasowo przerwać jego podawanie²⁸

W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, aby remifentanyl powodował nawracającą depresję oddechową, nawet po długotrwałym podawaniu. Niemniej jednak, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej, należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i prawidłową, samodzielną czynność oddechową.²⁹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Stosowanie remifentanylu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń układu sercowo-naczyniowych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia, które w rzadkich przypadkach mogą prowadzić do asystolii i/lub zatrzymania krążenia.³⁰

Ryzyko to można ograniczyć poprzez:

• Zmniejszenie szybkości infuzji remifentanylu
• Zmniejszenie dawek jednocześnie podawanych leków znieczulających
• Odpowiednie zastosowanie płynów dożylnych
• Zastosowanie leków wazopresyjnych (powodujących skurcz naczyń)
• Zastosowanie leków przeciwcholinergicznych

Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów, którzy mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ sercowo-naczyniowy:³¹

• Pacjenci wyniszczeni
• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (hipowolemią)
• Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym
• Pacjenci w podeszłym wieku

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej linii dożylnej i/lub kaniuli może znajdować się Ultiva w ilości wystarczającej do wywołania:³²

• Zahamowania ośrodka oddechowego
• Bezdechu
• Sztywności mięśni

Zjawiska te mogą wystąpić, jeśli po podaniu Ultiva do tej samej linii dożylnej lub kaniuli zostaną podane inne płyny lub leki. W celu zapobiegania temu powikłaniu można:³³

• Podawać produkt Ultiva do linii infuzyjnej o szybkim przepływie
• Podawać lek do linii infuzyjnej przeznaczonej wyłącznie do podawania tego produktu, która zostanie usunięta po zakończeniu stosowania Ultiva

Stosowanie u noworodków i niemowląt

Dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące stosowania produktu Ultiva u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku, co należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o stosowaniu leku w tej grupie wiekowej.³⁴

Tolerancja i zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów

Wielokrotne podawanie opioidów, w tym remifentanylu, może prowadzić do rozwoju:³⁵

• Tolerancji
• Uzależnienia fizycznego i psychicznego
• Zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD, ang. opioid use disorder)

Nadużywanie lub zamierzone niewłaściwe stosowanie opioidów może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.³⁶

Ryzyko rozwoju zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD) jest zwiększone u pacjentów:³⁷

• Z wywiadem własnym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) obciążonym zaburzeniami związanymi ze stosowaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu)
• Palących tytoń
• Z innymi zaburzeniami zdrowia psychicznego w wywiadzie (np. ciężka depresja, zaburzenia lękowe i osobowości)

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Ultiva zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej fiolce, co oznacza, że lek ten uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸