Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Trasylol

Stosowanie aprotyniny (substancji czynnej leku Trasylol) podlega określonym ograniczeniom i wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Trasylol oraz potencjalnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem.¹

Ograniczenia stosowania

Aprotyniny nie należy stosować w przypadku, gdy zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) jest połączony z innym zabiegiem kardiochirurgicznym. Decyzja ta wynika z braku danych potwierdzających korzystny stosunek korzyści do ryzyka w przypadku łączonych zabiegów kardiochirurgicznych.²

Monitorowanie antykoagulacji podczas krążenia pozaustrojowego

Należy podkreślić, że aprotynina nie jest substancją pozwalającą na zmniejszenie dawki heparyny. Podczas stosowania aprotyniny kluczowe jest utrzymanie odpowiedniej antykoagulacji heparynowej.³

Tradycyjne parametry koagulologiczne takie jak czas częściowej tromboplastyny (PTT) oraz czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) stają się nieoznaczalne po podaniu dużych dawek heparyny, co uniemożliwia ich wykorzystanie do monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych CABG z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.⁴

W przypadku pacjentów otrzymujących aprotyninę podczas zabiegu CABG z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego zaleca się jedną z trzech następujących metod monitorowania antykoagulacji:⁵

Leczenie heparyną i protaminą

Terapia heparyną i protaminą powinna być dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta w celu zminimalizowania pooperacyjnych zaburzeń krzepnięcia i powikłań krwotocznych. Indywidualizacja leczenia może opierać się na:⁶

• Zastosowaniu programu komputerowego do ustalenia dawkowania heparyny
• Pomiarach aktywności anty-Xa
• Pomiarach stężenia heparyny we krwi
• Pomiarach czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT)

Ważne jest, że aprotynina nie wpływa na wyniki pomiaru aktywności anty-Xa ani na stężenie heparyny we krwi. Badania te należy przeprowadzać zgodnie z zaleceniami producenta testów.⁷

W przypadku braku dostępności indywidualnych narzędzi do ustalenia dawkowania heparyny, zaleca się regularne oznaczanie czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT) zgodnie z protokołami właściwymi dla danej instytucji. U pacjentów otrzymujących aprotyninę przewiduje się wydłużenie ACT przy zastosowaniu kaolinu i kelitu jako aktywatorów zarówno w czasie zabiegu, jak i przez kilka godzin po jego zakończeniu.⁸

W celu utrzymania odpowiedniej antykoagulacji zaleca się, aby u pacjentów, u których stosowane jest krążenie pozaustrojowe podczas podawania aprotyniny:⁹

• Minimalny ACT kelitowy wynosił 750 sekund
• ACT kaolinowy wynosił co najmniej 480 sekund

Powyższe wartości powinny być przestrzegane niezależnie od wpływu rozcieńczenia krwi i hipotermii. Badania ACT z użyciem mieszaniny aktywatorów należy przeprowadzać zgodnie z zaleceniami producenta testu.¹⁰

Postępowanie z protaminą

Aprotynina nie wpływa na wyniki testu miareczkowania protaminy. W związku z tym, u pacjentów otrzymujących aprotyninę, neutralizację heparyny przez protaminę po zakończeniu krążenia pozaustrojowego należy przeprowadzać zgodnie z zaleceniami producenta testu.¹¹

Konserwacja przeszczepu

Krwi pochodzącej z tego samego przewodu, którym prowadzono infuzję aprotyniny, nie należy stosować do konserwacji przeszczepu.¹²

Ponowna ekspozycja na aprotyninę

Podawanie aprotyniny, szczególnie pacjentom, którzy wcześniej otrzymywali ten lek (w tym kleje tkankowe zawierające aprotyninę), wymaga starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka ze względu na możliwość wystąpienia reakcji alergicznej.¹³

Chociaż większość przypadków reakcji anafilaktycznych występuje po ponownej ekspozycji w ciągu pierwszych 12 miesięcy, istnieją również udokumentowane przypadki anafilaksji po dłuższym czasie od poprzedniej ekspozycji. Podczas stosowania aprotyniny należy bezwzględnie zapewnić dostęp do terapii ratunkowej na wypadek wystąpienia reakcji alergicznych lub anafilaktycznych.¹⁴

Ocena możliwości wystąpienia reakcji alergicznych

Wszystkim pacjentom zakwalifikowanym do leczenia aprotyniną należy najpierw podać dawkę próbną w celu oceny możliwości wystąpienia reakcji alergicznej. Dawkę próbną można podać wyłącznie w warunkach, gdzie dostępne są sprzęt i środki do leczenia ostrych reakcji anafilaktycznych.¹⁵

Zaburzenia czynności nerek

Wyniki wcześniej opublikowanych badań obserwacyjnych wskazują, że aprotynina może powodować zaburzenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono nieprawidłową funkcję nerek.¹⁶

Analiza zbiorczych danych z badań kontrolowanych placebo u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu wykazała podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi o ponad 0,5 mg/dl względem wartości początkowej u pacjentów, u których zastosowano aprotyninę.¹⁸

Śmiertelność związana ze stosowaniem aprotyniny

Dane dotyczące potencjalnego wpływu aprotyniny na śmiertelność są niejednoznaczne. W niektórych nierandomizowanych badaniach obserwacyjnych (np. Mangano 2007, Schneeweiss 2008, Olenchock 2008, Shaw 2008) donoszono o związku między stosowaniem aprotyniny a wzrostem śmiertelności, podczas gdy w innych badaniach nierandomizowanych nie zaobserwowano takiej zależności (np. Karkouti 2006, Mangano 2006, Coleman 2007, Pagano 2008, Ngaage 2008, Karkouti 2009).¹⁹

Należy zauważyć, że w tych badaniach aprotyninę zwykle podawano pacjentom, u których przed zabiegiem występowało więcej czynników ryzyka zwiększonej śmiertelności niż u pacjentów w grupach otrzymujących inne leczenie.²⁰

W większości przeprowadzonych badań nie uwzględniono w odpowiedni sposób wyjściowych różnic dotyczących czynników ryzyka, co znacząco ogranicza możliwość interpretacji ich wyników. Nie można zatem jednoznacznie potwierdzić ani wykluczyć związku między stosowaniem aprotyniny a zwiększoną śmiertelnością.²¹

Z tego względu, aprotyninę należy stosować zgodnie z zaleceniami tylko w przypadku izolowanych zabiegów pomostowania aortalno-wieńcowego, po dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści i zagrożeń.²²

W publikacji Fergussona et al. z 2008 roku przeanalizowano dane z randomizowanego kontrolowanego badania BART (Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial). Wyniki tego badania wskazywały na zwiększony współczynnik śmiertelności u pacjentów przyjmujących aprotyninę w porównaniu do osób leczonych kwasem traneksaminowym lub kwasem aminokapronowym. Jednak ze względu na występujące braki metodologiczne nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków dotyczących zagrożeń sercowo-naczyniowych na podstawie wyników tego badania.²³