Specjalne ostrzeżenia
Tramadol hydrochloride + Paracetamol Accord

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Tramadol hydrochloride + Paracetamol Accord

Podczas stosowania tabletek musujących zawierających 37,5 mg tramadolu chlorowodorku i 325 mg paracetamolu, należy zachować szczególne środki ostrożności i uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń, które zapewniają bezpieczne i skuteczne leczenie pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ryzyka oraz zalecane środki ostrożności.¹

Dawkowanie i ryzyko przedawkowania

Maksymalna dawka dobowa leku dla dorosłych i młodzieży powyżej 12 lat wynosi 8 tabletek. W celu uniknięcia nieumyślnego przedawkowania, pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności przestrzegania zaleconej dawki oraz o zakazie jednoczesnego stosowania innych leków zawierających paracetamol lub tramadolu chlorowodorek bez konsultacji z lekarzem, dotyczy to również preparatów dostępnych bez recepty.²

Przeciwwskazania ze względu na niewydolność narządową

Stosowanie leku jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Pacjenci z alkoholową chorobą wątroby bez marskości są szczególnie narażeni na ryzyko przedawkowania paracetamolu. W przypadku umiarkowanego uszkodzenia wątroby zaleca się wydłużenie odstępów między dawkami.³

Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min) oraz u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową.⁴

Tramadol – stosowanie i ryzyko uzależnienia

Należy pamiętać, że tramadol nie jest odpowiednim preparatem do leczenia zastępczego pacjentów uzależnionych od opioidów. Pomimo że tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, nie jest w stanie skutecznie zmniejszać objawów odstawienia morfiny.⁵

Ryzyko drgawek

Stosowanie tramadolu wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek u pacjentów:

• podatnych na drgawki
• przyjmujących leki obniżające próg drgawkowy, szczególnie:
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciwpsychotyczne
  • leki działające ośrodkowo
  • znieczulenie miejscowe
• z padaczką w wywiadzie

U tych pacjentów leczenie powinno być prowadzone tylko wtedy, gdy istnieją ku temu istotne wskazania. Ryzyko wystąpienia drgawek wzrasta przy przekroczeniu zalecanych dawek tramadolu.⁶

Interakcje lekowe

Nie zaleca się stosowania preparatu łącznie z opioidowymi lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (nalbufiną, buprenorfiną, pentazocyną).⁷

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany przez enzym wątrobowy CYP2D6, co ma istotny wpływ na efektywność i bezpieczeństwo terapii:

• Pacjenci z niedoborem lub brakiem enzymu CYP2D6 (ok. 7% populacji kaukaskiej) – może nie występować odpowiednie działanie przeciwbólowe
• Pacjenci z wyjątkowo szybkim metabolizmem – występuje ryzyko rozwoju objawów toksyczności opioidów nawet przy zalecanych dawkach

Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują: splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach może wystąpić depresja krążeniowo-oddechowa zagrażająca życiu.⁸

Powyższa tabela przedstawia szacunkową częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach.⁹

Stosowanie u dzieci

Przy podawaniu tramadolu dzieciom należy zachować szczególną ostrożność:

• Dzieci po zabiegach chirurgicznych – odnotowano rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane tramadolu podawanego po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Konieczna jest uważna obserwacja pod kątem objawów toksyczności opioidów, w tym depresji oddechowej.¹⁰
• Dzieci z zaburzeniami oddychania – nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci z osłabioną czynnością oddechową, w tym u dzieci z:
  • zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
  • ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego
  • zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
  • wielokrotnymi urazami
  • po rozległych zabiegach chirurgicznych

  Powyższe czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidów.¹¹

Zaburzenia oddychania podczas snu

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) i niedotlenienie. Ryzyko wystąpienia CBS zwiększa się wraz ze wzrostem dawki opioidów. U pacjentów z CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki.¹²

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe mogą powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, wymagającą monitorowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować:

• silny ból brzucha
• nudności i wymioty
• niskie ciśnienie krwi
• znaczne zmęczenie
• zmniejszony apetyt
• zmniejszenie masy ciała

¹³

Jednoczesne stosowanie leków uspokajających

Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu produktu leczniczego z uspokajającymi produktami leczniczymi, takimi jak benzodiazepiny lub leki pochodne. Takie połączenie może prowadzić do:

• nadmiernego uspokojenia
• depresji oddechowej
• śpiączki
• zgonu

Ze względu na powyższe zagrożenia, jednoczesne przepisywanie leków o działaniu uspokajającym powinno być ograniczone do pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe. Jeśli konieczne jest jednoczesne leczenie, należy:

1. zastosować najniższą skuteczną dawkę
2. skrócić czas leczenia skojarzonego do minimum
3. ściśle obserwować pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia

Należy także poinformować pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów.¹⁴

Tolerancja i uzależnienie

Nawet przy podawaniu dawek terapeutycznych może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie fizyczne i/lub psychiczne. Należy zatem regularnie weryfikować potrzeby kliniczne pacjenta podczas leczenia przeciwbólowego.¹⁵

U pacjentów uzależnionych od opioidów oraz pacjentów w przeszłości nadużywających lub uzależnionych od leków, leczenie powinno trwać krótko i odbywać się pod nadzorem lekarza.¹⁶

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Tramadol hydrochloride + Paracetamol Accord należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów:

• po urazach głowy
• podatnych na zaburzenia drgawkowe
• z zaburzeniami dróg żółciowych
• we wstrząsie
• z zaburzeniami świadomości o niewyjaśnionej etiologii
• z ośrodkowymi lub obwodowymi zaburzeniami oddechowymi
• ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym

¹⁷

Przedawkowanie paracetamolu u niektórych pacjentów może prowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby.¹⁸

Objawy odstawienia

Nawet po zastosowaniu dawek terapeutycznych w leczeniu krótkotrwałym mogą wystąpić objawy z odstawienia podobne do objawów obserwowanych podczas odstawienia opiatów.¹⁹

Przy zakończeniu leczenia, szczególnie po długotrwałej terapii, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu zapobieżenia objawom odstawiennym. Rzadko zgłaszano przypadki uzależnienia i nadużywania leku.²⁰

Stosowanie podczas narkozy

W badaniach stwierdzono, że tramadol stosowany podczas znieczulenia ogólnego enfluranem i podtlenkiem azotu nasilał wspomnienia śródoperacyjne. Do czasu uzyskania dalszych informacji zaleca się unikanie stosowania tramadolu podczas płytkiej narkozy.²¹

Zespół serotoninowy

U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub w monoterapii odnotowano przypadki zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu.²²

Jeśli jednoczesne przyjmowanie z lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• zmiany stanu psychicznego
• niestabilność autonomiczną
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• objawy żołądkowo-jelitowe

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle szybko poprawia stan pacjenta.²³

Kwasica metaboliczna – interakcja paracetamolu z flukloksacyliną

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu i flukloksacyliny ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA), szczególnie u pacjentów z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• posocznicą
• niedożywieniem
• innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm)

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu. Zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.²⁴

Zawartość sodu w produkcie

Produkt zawiera 231,49 mg sodu na tabletkę musującą, co odpowiada 11,57% maksymalnej zalecanej przez WHO dobowej dawki sodu (2 g) dla osób dorosłych. Maksymalna dawka dobowa leku (8 tabletek) stanowi aż 92,56% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu.²⁵

Tramadol hydrochloride + Paracetamol Accord uważa się za produkt o dużej zawartości sodu, co należy uwzględnić szczególnie u pacjentów na diecie ubogosodowej.

Sacharoza w produkcie

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku.²⁶