Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tobramycyny wziewnej

Stosowanie tobramycyny w postaci roztworu do nebulizacji wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza oraz pacjenta. Odpowiedni monitoring stanu klinicznego oraz przestrzeganie zaleceń bezpieczeństwa pozwala na minimalizację potencjalnych działań niepożądanych związanych z terapią.¹

Monitorowanie stężenia tobramycyny w surowicy

U określonych grup pacjentów konieczne jest regularne monitorowanie stężenia tobramycyny w surowicy krwi. Dotyczy to szczególnie osób z zaburzeniami funkcji nerek lub słuchu. W przypadku wykrycia działania ototoksycznego lub nefrotoksycznego, należy przerwać terapię i wznowić ją dopiero gdy stężenie leku w surowicy spadnie poniżej 2 μg/mL.²

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, którzy jednocześnie otrzymują aminoglikozydy drogą pozajelitową lub inne leki wpływające na wydalanie nerkowe. Takich pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem stanu klinicznego.³

Istotne jest, aby pomiary stężenia tobramycyny wykonywać w próbkach krwi żylnej, a nie krwi z opuszki palca. Zanieczyszczenie skóry lekiem przy nakłuciu opuszki może prowadzić do fałszywie podwyższonych wyników, nawet pomimo dokładnego umycia rąk przed pobraniem krwi.⁴

Ryzyko skurczu oskrzeli

Podanie wziewne tobramycyny, podobnie jak innych leków w tej postaci, może wywołać skurcz oskrzeli. Zaleca się, aby pierwsza dawka leku była podana pod nadzorem doświadczonego personelu medycznego. Przed podaniem tobramycyny należy zastosować lek rozszerzający oskrzela, jeśli jest on zalecany w terapii pacjenta.⁵

Przed nebulizacją oraz po niej należy zmierzyć natężoną pierwszosekundową objętość wydechową płuc (FEV1). W przypadku wystąpienia skurczu oskrzeli u pacjenta, który nie otrzymał wcześniej leku rozszerzającego oskrzela, test należy powtórzyć po zastosowaniu takiego leku. Jeśli skurcz oskrzeli wystąpi mimo stosowania leków rozszerzających oskrzela, może to wskazywać na reakcję uczuleniową. W takim przypadku należy rozważyć odstawienie tobramycyny i zastosowanie odpowiedniego leczenia.⁶

Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Tobramycynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Dotyczy to między innymi chorych z:⁷

• Chorobą Parkinsona
• Miastenią gravis
• Innymi schorzeniami charakteryzującymi się osłabieniem mięśni

Aminoglikozydy, ze względu na swój potencjalny wpływ kuraropodobny na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, mogą nasilać osłabienie siły mięśniowej u tych pacjentów.⁸

Potencjał nefrotoksyczny

Chociaż podawanie aminoglikozydów drogą pozajelitową wiąże się z działaniem nefrotoksycznym, badania kliniczne tobramycyny w postaci wziewnej nie wykazały takiego działania niepożądanego. Niemniej jednak, zaleca się zachowanie ostrożności przy stosowaniu leku u pacjentów z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek.⁹

Należy podkreślić, że pacjenci z ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >2 mg/dl, czyli >176,8 μmol/l) nie zostali włączeni do badań klinicznych. W przypadku takich pacjentów wymagana jest szczególna ostrożność i systematyczne monitorowanie czynności nerek.¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia tobramycyną należy ocenić parametry początkowe czynności nerek, zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania. Stężenie kreatyniny i mocznika powinno być ponownie sprawdzone po zakończeniu 6 pełnych cykli leczenia tobramycyną, co odpowiada 180 dniom terapii aminoglikozydami podawanymi wziewnie.¹¹

Potencjał ototoksyczny

Aminoglikozydy podawane drogą pozajelitową mogą wykazywać działanie ototoksyczne, dotyczące zarówno słuchu, jak i czynności przedsionka. W kontrolowanych badaniach klinicznych tobramycyny wziewnej nie stwierdzono objawów ototoksyczności – ani w badaniach audiometrycznych, ani w subiektywnych ocenach utraty słuchu.¹²

Jednakże, na podstawie otwartych badań klinicznych i danych po wprowadzeniu leku do obrotu, stwierdzono, że u niektórych pacjentów stosujących długotrwale aminoglikozydy drogą pozajelitową (przed lub równocześnie z tobramycyną wziewną) doszło do utraty słuchu. Pacjenci ci często zgłaszali występowanie szumów usznych, które mogą być wczesnym objawem ototoksyczności.¹³

Lekarze powinni wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań ototoksycznych dotyczących narządu przedsionkowego i ślimakowego. Zaleca się przeprowadzenie odpowiedniego badania słuchu podczas stosowania tobramycyny wziewnej, szczególnie u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka uszkodzenia słuchu związanego z wcześniejszym długotrwałym, ogólnoustrojowym leczeniem aminoglikozydami.¹⁴

Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu tobramycyny pacjentom z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami słuchu lub narządu przedsionkowego. Jeżeli pacjent podczas terapii aminoglikozydami zgłasza pojawienie się szumów usznych lub utratę słuchu, lekarz powinien rozważyć wykonanie badania audiologicznego.¹⁵

Krwioplucie

Wdychanie rozpylonych roztworów, takich jak tobramycyna, może wywoływać odruch kaszlowy, co stanowi istotne ryzyko u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem. Terapię tą metodą u takich pacjentów można rozpocząć tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przeważają nad ryzykiem wywołania kolejnego krwawienia.¹⁶

Oporność bakterii

W badaniach klinicznych obserwowano zwiększenie minimalnych stężeń aminoglikozydów hamujących wzrost szczepów Pseudomonas aeruginosa wyizolowanych od niektórych pacjentów leczonych tobramycyną wziewną. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną podawaną wziewnie mogą powstawać szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie.¹⁷

Stosowanie w ciąży i podczas karmienia piersią

Przed rozpoczęciem terapii tobramycyną wziewną należy uwzględnić informacje dotyczące stosowania leku w okresie ciąży i podczas karmienia piersią, dostępne w odpowiedniej sekcji charakterystyki produktu leczniczego.¹⁸