Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Tikagrelor jako lek przeciwpłytkowy wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami oraz w połączeniu z innymi lekami. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia oraz środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tikagrelorem.¹

Ryzyko krwawień

Podczas stosowania tikagreloru u pacjentów, u których stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień, należy zawsze rozważyć stosunek zagrożeń do korzyści związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Szczególną ostrożność należy zachować w następujących grupach pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z powodu niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych, zaburzeń krzepnięcia, czynnych lub niedawnych krwawień z przewodu pokarmowego)³
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwzakrzepowe i/lub leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed zażyciem dawki tikagreloru)⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby⁵

Istotne informacje dotyczące postępowania w przypadku krwawień:

• Transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i jest mało prawdopodobne, aby była korzystna klinicznie u pacjentów z krwawieniami⁶
• Zastosowanie tikagreloru wraz z desmopresyną nie skraca standardowego czasu krwawienia, dlatego mało prawdopodobne jest, aby desmopresyna była skuteczna w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia⁷
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa mogą zwiększać hemostazę⁸
• Tikagrelor może być ponownie zastosowany, jeśli przyczyna krwawienia została zidentyfikowana i opanowana⁹

Zabiegi chirurgiczne

Pacjentów należy poinstruować, aby informowali lekarzy i lekarzy stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed jakimikolwiek planowanymi zabiegami chirurgicznymi i przed zastosowaniem jakichkolwiek nowych leków.¹⁰

Obserwacje z badania PLATO pokazują, że:

• U pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) leczonych tikagrelorem wystąpiło więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli stosowanie leku przerwano na jeden dzień przed zabiegiem¹¹
• Jeśli stosowanie leku przerwano na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach¹²

W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.¹³

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

W przypadku pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu, możliwe jest leczenie tikagrelorem, ale tylko przez maksymalnie 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO).¹⁴

Do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i z przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych nie zaleca się leczenia tych pacjentów dłużej niż rok.¹⁵

Zaburzenie czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.¹⁶

Ze względu na ograniczone doświadczenia ze stosowaniem tikagreloru u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby, w tej grupie zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności.¹⁷

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie EKG w badaniu Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania (w większości bezobjawowych) pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem.¹⁸

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, tikagrelor powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, tj. u:

• Pacjentów bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjentów, u których występują omdlenia związane z bradykardią¹⁹

Należy również zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię. W badaniu PLATO nie zaobserwowano jednak klinicznie znaczących działań niepożądanych po jednoczesnym podaniu tikagreloru z jednym lub więcej lekami wywołującymi bradykardię (tj. beta-adrenolitykami, antagonistami wapnia takimi jak diltiazem i werapamil, oraz digoksyną).²⁰

W badaniu PLATO, w podgrupie poddanej badaniu Holtera, u pacjentów stosujących tikagrelor, częściej niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel obserwowano pauzy komorowe >3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego. Zwiększenie liczby wykrytych pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Nie stwierdzono jednak żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych towarzyszących tej dysproporcji (w tym omdleń lub wszczepień rozrusznika serca).^Duszność

U pacjentów leczonych tikagrelorem zgłaszano występowanie duszności. Jest ona zwykle łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku.²²

U pacjentów z astmą i/lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może dojść do zwiększenia bezwzględnego ryzyka duszności podczas stosowania tikagreloru. Z tego powodu lek powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z tymi schorzeniami w wywiadzie.²³

Mechanizm występowania duszności nie został dotychczas wyjaśniony. Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą się objawy duszności podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i jeśli pacjent źle znosi ten stan, należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.²⁴

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddechu Cheyne’a-Stokesa u pacjentów przyjmujących ten lek. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć dalszą ocenę kliniczną.²⁵

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny we krwi. Mechanizm tego zjawiska nie został dotychczas ustalony.²⁶

Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek:

• Należy wykonywać badania kontrolne czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną²⁷
• U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek również po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem²⁸
• Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:
  • w wieku ≥75 lat
  • z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)²⁹

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może wystąpić hiperurykemia (podwyższony poziom kwasu moczowego).³⁰ Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie.³¹

Jako środek ostrożności, nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.³²

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Jest to schorzenie charakteryzujące się:

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką³³

TTP jest potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wymagającym szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.³⁴

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi przy diagnozowaniu małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

W czynnościowym teście aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA) stosowanym do diagnozowania HIT, przeciwciała przeciwko kompleksowi czynnik płytkowy 4/heparyna w surowicy pacjenta aktywują płytki krwi zdrowych dawców w obecności heparyny.³⁵

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi (w tym m.in. testu HIPA) mających na celu zdiagnozowanie HIT. Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na płytkach zdrowych dawców przez tikagrelor obecny w surowicy i/lub osoczu pacjenta.³⁶

Informacje na temat równoczesnego leczenia tikagrelorem są wymagane do prawidłowej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.³⁷

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.³⁸

Jednoczesne stosowanie z kwasem acetylosalicylowym

Na podstawie zaobserwowanej w badaniu PLATO zależności pomiędzy dawką podtrzymującą kwasu acetylosalicylowego a względną skutecznością tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg).^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, również tikagrelorem, może skutkować zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru spowodowanego chorobą podstawową. Dlatego należy zdecydowanie unikać przedwczesnego przerywania leczenia.⁴⁰

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹