Specjalne ostrzeżenia
Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka

Przed wdrożeniem leczenia produktem Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka, zawierającym 80 mg telmisartanu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu, należy rozważyć szereg istotnych kwestii klinicznych w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem tego produktu leczniczego.¹

Ciąża i stosowanie leku

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem, u pacjentek będących w ciąży. Jeżeli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, terapię z użyciem antagonistów receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć alternatywne leczenie.²

Zaburzenia czynności wątroby

Ze względu na eliminację telmisartanu drogą żółciową, produkt Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka nie powinien być stosowany u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby. U tych pacjentów należy spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu.³

Ponadto należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania produktu leczniczego pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby. Nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym telmisartanu.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produkt leczniczy Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Brak jest doświadczenia klinicznego odnośnie stosowania tego produktu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.⁶

W przypadku pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek istnieje ograniczone doświadczenie w stosowaniu produktu Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka. U tych pacjentów zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny oraz kwasu moczowego w surowicy krwi. U osób z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawaniem diuretyku tiazydowego.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu, będących wynikiem intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczonego spożycia soli, biegunki lub wymiotów, może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce leku. Przed podaniem produktu Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka należy skorygować te zaburzenia.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli jednak zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak:⁹

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ wiązało się z gwałtownym obniżeniem ciśnienia krwi, hiperazotemią, oligurią oraz rzadko z ostrą niewydolnością nerek.¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu stosowanie produktu Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka nie jest zalecane w tej grupie pacjentów.¹²

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, zwężeniem zastawki dwudzielnej lub przerostową kardiomiopatią zawężającą.¹³

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie z zastosowaniem tiazydów może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe wraz z telmisartanem może wystąpić hipoglikemia. W związku z tym u tych pacjentów należy:¹⁴

• regularnie monitorować stężenie glukozy
• dostosować dawkę insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych w razie potrzeby

Należy pamiętać, że podczas leczenia tiazydami może ujawnić się cukrzyca utajona.¹⁵

Leczenie diuretykami może prowadzić do zwiększenia stężenia cholesterolu i triglicerydów. Jednakże przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka odnotowano niewielki wpływ lub brak wpływu na stężenie tych parametrów.¹⁶

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub napad dny moczanowej.¹⁷

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, w tym hydrochlorotiazyd, konieczne jest okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w osoczu w odpowiednich odstępach czasu. Tiazydy mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, w tym hipokaliemię, hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną.¹⁸

Objawy ostrzegawcze wskazujące na zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:¹⁹

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia, letarg, senność
• niepokój
• bóle mięśniowe, skurcze, męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia układu pokarmowego: nudności i wymioty

Hipokaliemia

Mimo że podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, równoczesne podawanie telmisartanu może zmniejszyć nasilenie tego zaburzenia. Ryzyko hipokaliemii jest szczególnie wysokie u pacjentów z:²⁰

• marskością wątroby
• szybką diurezą
• nieodpowiednią ilością przyjmowanych doustnie elektrolitów
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanych ze stosowaniem produktu zawierającego telmisartan i hydrochlorotiazyd, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują:²¹

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzycę

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli zawierające potas należy stosować bardzo ostrożnie podczas terapii produktem Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka.²²

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, że produkt Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej przez diuretyki. Niedobór chlorków jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga leczenia.²³

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku innych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na utajoną nadczynność przytarczyc. Tiazydy należy odstawić przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.²⁴

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁵

Laktoza jednowodna, sorbitol i sód – informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.²⁶

Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka 80 mg/12,5 mg zawiera 294,08 mg sorbitolu w każdej tabletce, co odpowiada 5 mg/kg/dobę przy masie ciała 58,8 kg. Należy uwzględnić efekt addytywny jednoczesnego podawania produktów zawierających sorbitol (lub fruktozę) oraz spożycia sorbitolu (lub fruktozy) w diecie. Pacjenci o masie ciała 58,8 kg lub mniejszej z dziedziczną nietolerancją fruktozy (HFI) nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁷

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁸

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan wykazuje mniejszą skuteczność w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁹

Informacje ogólne

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca może prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu.³⁰

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić zarówno u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak i u osób bez takich obciążeń, jednak są bardziej prawdopodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem.³¹

Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.³²

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie podawania leku. W przypadku konieczności ponownego zastosowania leku, zaleca się ochronę narażonych obszarów skóry przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.³³

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i ich pochodne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wywoływać idiosynkratyczną reakcję prowadzącą do:³⁴

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• przejściowej krótkowzroczności
• ostrej jaskry zamkniętego kąta

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³⁵

Postępowanie terapeutyczne obejmuje jak najszybsze przerwanie podawania hydrochlorotiazydu. W przypadku braku kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego należy rozważyć natychmiastowe wdrożenie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania mogą obejmować uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC), w tym raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC), wraz ze wzrostem łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. Właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu mogą odgrywać rolę w mechanizmie rozwoju NMSC.³⁷

Pacjentom przyjmującym hydrochlorotiazyd należy przekazać następujące zalecenia:³⁸

• informacje o ryzyku NMSC
• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• natychmiastowy kontakt z lekarzem w przypadku wykrycia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli unikanie ekspozycji nie jest możliwe

Niepokojące zmiany skórne powinny być niezwłocznie badane, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U pacjentów, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu bardzo rzadko zgłaszano poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:⁴⁰

• duszność
• gorączka
• osłabiona czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić produkt Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po jego przyjęciu.⁴¹