Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Tavanic 5 mg/ml

Stosowanie lewofloksacyny wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne poważne działania niepożądane. Należy unikać stosowania leku Tavanic u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły ciężkie działania niepożądane podczas przyjmowania chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie takich pacjentów należy rozpoczynać wyłącznie przy braku alternatywnych metod i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka¹.

Ryzyko oporności bakteryjnej

Istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) wykazują również oporność na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Z tego powodu nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych lub potencjalnie wywołanych przez MRSA, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdziły wrażliwość patogenu na lewofloksacynę, a standardowe leki przeciwbakteryjne stosowane w zakażeniach MRSA są nieodpowiednie².

Oporność Escherichia coli na fluorochinolony – najczęstszego patogenu wywołującego zakażenia dróg moczowych – różni się w zależności od kraju w obrębie Unii Europejskiej. Klinicyści powinni uwzględniać lokalną częstość występowania oporności E. coli na fluorochinolony przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych³.

Ważne informacje dotyczące bezpieczeństwa

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów przyjmujących fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiącami lub latami), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu, niekiedy jednocześnie (układ mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny oraz narządy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów przedmiotowych lub podmiotowych jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny, a pacjentowi zalecić kontakt z lekarzem prowadzącym⁴.

Kontrola czasu infuzji

Należy ściśle przestrzegać zalecanego czasu infuzji produktu Tavanic. Dawkę 500 mg należy podawać przez co najmniej 60 minut. Podczas dożylnej infuzji ofloksacyny obserwowano tachykardię i okresowe obniżenie ciśnienia tętniczego. W rzadkich przypadkach znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zapaści krążeniowej. Jeśli podczas infuzji lewofloksacyny (l-izomeru ofloksacyny) wystąpi istotne obniżenie ciśnienia tętniczego, należy natychmiast przerwać podawanie leku⁵.

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa), niekiedy obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia fluorochinolonami, a przypadki takie raportowano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii. Zwiększone ryzyko dotyczy w szczególności:⁶

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjentów otrzymujących dawki dobowe 1000 mg lewofloksacyny
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywne leczenie. Dotknięta(-e) kończyna(-y) powinna zostać odpowiednio leczona, z zastosowaniem unieruchomienia. W przypadku wystąpienia objawów tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów⁷.

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie o ciężkim przebiegu, uporczywa i/lub krwawa, występująca podczas lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni po zakończeniu terapii), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). CDAD może mieć różne nasilenie – od łagodnego do zagrażającego życiu, przy czym najcięższą postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Ważne jest uwzględnienie tego rozpoznania u pacjentów z ciężką biegunką w trakcie lub po leczeniu lewofloksacyną. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy natychmiast przerwać podawanie lewofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Stosowanie leków hamujących perystaltykę jest w tej sytuacji przeciwwskazane⁸.

Pacjenci ze skłonnością do napadów padaczkowych

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie i podobnie jak inne chinolony powinna być stosowana z dużą ostrożnością u pacjentów predysponowanych do napadów drgawkowych lub przyjmujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy, jak teofilina. W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną⁹.

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) mogą być podatni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Jeśli zastosowanie lewofloksacyny u tych pacjentów jest konieczne, należy monitorować pacjenta pod kątem potencjalnej hemolizy¹⁰.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki produktu Tavanic¹¹.

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może powodować ciężkie, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego), niekiedy po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub lekarzem medycyny ratunkowej w celu wdrożenia odpowiednich działań ratujących życie¹².

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny obserwowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:¹³

• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Powyższe reakcje mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do zgonu. Podczas przepisywania leku należy poinformować pacjenta o objawach podmiotowych i przedmiotowych ciężkich reakcji skórnych oraz ściśle monitorować ich stan. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie takich reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywną metodę leczenia. Nie należy nigdy ponownie włączać leczenia lewofloksacyną u pacjentów, u których wystąpiła którakolwiek z poważnych reakcji skórnych związanych z jej stosowaniem (SJS, TEN, DRESS)¹⁴.

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, raportowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię. Występują one częściej u osób w podeszłym wieku, szczególnie u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie glikemii. Jeśli pacjent zgłasza zaburzenia stężenia glukozy we krwi, należy natychmiast przerwać leczenie produktem Tavanic i rozważyć zastosowanie alternatywnego, niefluorochinolonowego leczenia przeciwbakteryjnego¹⁵.

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

Podczas leczenia lewofloksacyną notowano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zapobiec jej wystąpieniu, zaleca się, aby pacjent niepotrzebnie nie narażał się na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy słoneczne, solarium) w trakcie leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu¹⁶.

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów otrzymujących lewofloksacynę w skojarzeniu z antagonistami witaminy K (np. warfaryną) mogą wystąpić zwiększone wartości parametrów krzepnięcia krwi (PT, INR) i/lub krwawienie. Z tego powodu, u pacjentów jednocześnie przyjmujących te leki należy regularnie kontrolować parametry krzepnięcia¹⁷.

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, zgłaszano występowanie reakcji psychotycznych. Bardzo rzadko prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań zagrażających bezpieczeństwu pacjenta, występujących nawet po podaniu tylko jednej dawki lewofloksacyny. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny przy pierwszych objawach i pouczyć pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem. Należy rozważyć alternatywne leczenie przeciwbakteryjne niefluorochinolonowe i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania lewofloksacyny u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie¹⁸.

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:¹⁹

• wrodzony zespół długiego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwpsychotyczne)
• nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroba serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, rzadkoskurcz)

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą wykazywać większą wrażliwość na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując u nich fluorochinolony, w tym lewofloksacynę²⁰.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów leczonych chinolonami i fluorochinolonami zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom otrzymującym lewofloksacynę należy zalecić, aby przed kontynuacją leczenia poinformowali lekarza o wystąpieniu objawów neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, w celu zapobieżenia rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu²¹.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

W trakcie stosowania lewofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby aż do zakończonej zgonem niewydolności wątroby, głównie u pacjentów z ciężką chorobą zasadniczą, np. posocznicą. Pacjenta należy poinstruować, aby w przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby, takich jak: jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwy brzuch, przerwał leczenie i natychmiast skontaktował się z lekarzem²².

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu leku do obrotu obserwowano ciężkie działania niepożądane, w tym przypadki śmiertelne i wymagające wspomaganego oddychania, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie²³.

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu, pacjent powinien niezwłocznie skonsultować się z okulistą²⁴.

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. Jeśli podczas leczenia wystąpi nadkażenie, należy podjąć odpowiednie działania²⁵.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatniego wyniku bardziej swoistą metodą. Lewofloksacyna może również hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy²⁶.

Tętniak aorty i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po przyjęciu fluorochinolonów. U pacjentów otrzymujących te leki zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności różnych zastawek serca²⁷.

Z tego względu fluorochinolony należy stosować jedynie po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z wywiadem rodzinnym wskazującym na występowanie tętniaków, wrodzoną chorobę zastawki serca lub u osób z wcześniej rozpoznanym tętniakiem i/lub rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca, lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi²⁸.

Do takich czynników należą:

W przypadku zarówno tętniaka i rozwarstwienia aorty, jak i niedomykalności zastawki serca:²⁹

• zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa
• zespół Turnera
• choroba Behceta
• nadciśnienie tętnicze
• reumatoidalne zapalenie stawów

Dodatkowo w przypadku tętniaka i rozwarstwienia aorty:³⁰

• zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
• rozpoznana miażdżyca
• zespół Sjögrena

Dodatkowo w przypadku niedomykalności zastawki serca:³¹

• infekcyjne zapalenie wsierdzia

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami systemowymi³².

Pacjentów należy poinformować, że w przypadku wystąpienia nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej powinni natychmiast zgłosić się do lekarza w oddziale ratunkowym. Należy również pouczyć pacjentów o konieczności natychmiastowego zwrócenia się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych³³.

Ostre zapalenie trzustki

U pacjentów leczonych lewofloksacyną może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznych objawach tej choroby. Pacjentów, u których występują nudności, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu lub ostry ból w jamie brzusznej, lub wymioty, należy poddać natychmiastowej ocenie lekarskiej. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie lewofloksacyny; jeśli zapalenie trzustki zostanie potwierdzone, nie należy wznawiać leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie³⁴.

Zawartość sodu

Tavanic zawiera znaczącą ilość sodu – do 363 mg w butelce (100 ml) roztworu do infuzji, co odpowiada 18% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu wynoszącej 2 g u osób dorosłych. Należy to uwzględnić u pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu³⁵.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania leku Tavanic

Ze względu na szeroki zakres działań niepożądanych związanych ze stosowaniem lewofloksacyny, konieczne jest staranne monitorowanie pacjenta podczas terapii. Przed wprowadzeniem leku należy dokładnie oszacować stosunek korzyści do ryzyka, zwłaszcza u pacjentów z wcześniejszymi ciężkimi reakcjami niepożądanymi po fluorochinolonach, zaburzeniami czynności nerek, pacjentów z miastenią, chorobami serca, czy czynnikami ryzyka tętniaka aorty. Szczególnie istotne jest przestrzeganie zalecanego czasu infuzji (minimum 60 minut dla dawki 500 mg) oraz monitorowanie pacjenta pod kątem wczesnych objawów poważnych działań niepożądanych, takich jak reakcje nadwrażliwości, zaburzenia neurologiczne czy zapalenie ścięgien. W przypadku wystąpienia niepokojących objawów należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie.