Dawkowanie i sposób podawania takrolimusu

Produkt leczniczy TACROLIMUS STADA jest doustną postacią farmaceutyczną takrolimusu przeznaczoną do stosowania raz na dobę. Leczenie tym produktem wymaga starannego monitorowania przez odpowiednio wyszkolony i wyposażony personel medyczny. Należy podkreślić, że wyłącznie lekarze posiadający doświadczenie w stosowaniu leków immunosupresyjnych oraz w postępowaniu z pacjentami po przeszczepieniu narządów mają uprawnienia do przepisywania tego produktu oraz wprowadzania zmian w leczeniu immunosupresyjnym.¹

Zamiana postaci farmaceutycznych

Różne postacie farmaceutyczne takrolimusu do podawania doustnego nie powinny być zamieniane bez nadzoru klinicznego. Nieumyślna, niezamierzona lub nienadzorowana przez lekarza zamiana między postaciami farmaceutycznymi takrolimusu o różnym profilu uwalniania jest niebezpieczna i może prowadzić do odrzucania przeszczepionego narządu lub zwiększenia częstości działań niepożądanych, w tym niewystarczającej lub nadmiernej immunosupresji. Wynika to z klinicznie znaczących różnic w ogólnoustrojowej ekspozycji na takrolimus.²

Pacjent powinien otrzymywać jeden produkt zawierający takrolimus, zgodnie z odpowiadającym mu dobowym schematem dawkowania. Zmiana produktu lub schematu dawkowania powinna odbywać się wyłącznie pod wnikliwym nadzorem specjalisty transplantologa. Po każdej zmianie postaci farmaceutycznej konieczne jest monitorowanie stężenia leku we krwi i dostosowanie dawki w celu zapewnienia, że ogólnoustrojowa ekspozycja na takrolimus pozostaje niezmieniona.³

Ogólne zasady dawkowania

Zalecenia dotyczące dawek początkowych przedstawione poniżej należy traktować wyłącznie jako wskazówkę. W początkowym okresie pooperacyjnym TACROLIMUS STADA podaje się rutynowo jednocześnie z innymi lekami immunosupresyjnymi. Dawkowanie produktu należy ustalać indywidualnie, na podstawie klinicznej oceny odrzucania przeszczepu i tolerancji produktu oraz monitorowania stężenia leku we krwi.⁴

U pacjentów po przeszczepieniu nerki i pacjentów po przeszczepieniu wątroby leczonych takrolimusem de novo wartość AUC_0–24 w 1. dniu leczenia kapsułkami o przedłużonym uwalnianiu była odpowiednio 30% i 50% mniejsza niż w przypadku stosowania kapsułek o natychmiastowym uwalnianiu w analogicznych dawkach. Od 4. dnia leczenia ogólnoustrojowa ekspozycja na lek, wyrażona najmniejszym skutecznym stężeniem takrolimusu, jest porównywalna dla obu postaci farmaceutycznych.⁵

Zaleca się staranne i częste kontrolowanie najmniejszego skutecznego stężenia takrolimusu w ciągu 2 pierwszych tygodni po przeszczepieniu, aby upewnić się, że ogólnoustrojowa ekspozycja na lek bezpośrednio po przeszczepieniu jest wystarczająca. Takrolimus jest substancją o małym klirensie, dlatego dostosowanie dawki może trwać nawet kilka dni, zanim uzyska się stałe stężenie leku we krwi.⁶

W celu zahamowania odrzucania przeszczepu należy utrzymywać immunosupresję, dlatego nie ma ograniczeń czasu trwania leczenia doustnego.⁷

Dawkowanie w profilaktyce odrzucania przeszczepu

Profilaktyka odrzucania przeszczepu nerki

Leczenie produktem TACROLIMUS STADA należy rozpocząć od dawki 0,20 mg/kg mc./dobę do 0,30 mg/kg mc./dobę podawanej raz na dobę, rano. Podawanie należy rozpocząć w ciągu 24 godzin od zakończenia zabiegu chirurgicznego. Zazwyczaj dawki produktu TACROLIMUS STADA zmniejsza się w okresie po przeszczepieniu. W niektórych przypadkach można odstawić jednocześnie stosowane inne leki immunosupresyjne i stosować TACROLIMUS STADA w monoterapii.⁸

Zmiany stanu pacjenta po przeszczepieniu narządu mogą spowodować zmianę właściwości farmakokinetycznych takrolimusu i konieczne mogą być dalsze dostosowania dawki.⁹

Profilaktyka odrzucania przeszczepu wątroby

Leczenie produktem TACROLIMUS STADA należy rozpocząć od dawki 0,10 mg/kg mc./dobę do 0,20 mg/kg mc./dobę podawanej raz na dobę, rano. Podawanie należy rozpocząć od około 12 do 18 godzin po zakończeniu zabiegu chirurgicznego. Zazwyczaj dawki produktu TACROLIMUS STADA zmniejsza się w okresie po przeszczepieniu. W niektórych przypadkach można odstawić jednocześnie stosowane inne leki immunosupresyjne i stosować TACROLIMUS STADA w monoterapii.¹⁰

Poprawa stanu pacjenta po przeszczepieniu narządu może spowodować zmianę właściwości farmakokinetycznych takrolimusu i konieczne może być dalsze dostosowanie dawki.¹¹

Zmiana schematów leczenia

Zmiana z takrolimusu w kapsułkach o natychmiastowym uwalnianiu na takrolimus w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu

U pacjentów z przeszczepem alogenicznym, u których wymagana jest zmiana leczenia takrolimusem w kapsułkach o natychmiastowym uwalnianiu, przyjmowanym dwa razy na dobę, na leczenie takrolimusem w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu, podstawowa dawka dobowa powinna pozostać w stosunku 1:1 (mg:mg). TACROLIMUS STADA należy przyjmować rano.¹²

U stabilnych pacjentów, u których zmieniono leczenie z takrolimusu w kapsułkach o natychmiastowym uwalnianiu na leczenie takrolimusem w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu przy dawce dobowej pozostającej w stosunku 1:1 (mg:mg), ogólnoustrojowa ekspozycja na takrolimus (AUC_0–24) w przypadku stosowania takrolimusu w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu jest o około 10% mniejsza niż w czasie stosowania takrolimusu w kapsułkach o natychmiastowym uwalnianiu.¹³

Zależność między najmniejszymi skutecznymi stężeniami takrolimusu we krwi (C₂₄) a ogólnoustrojową ekspozycją na lek (AUC_0–24) dla takrolimusu w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu i takrolimusu w kapsułkach o natychmiastowym uwalnianiu jest podobna.¹⁴

Podczas zmiany leczenia takrolimusem w kapsułkach o natychmiastowym uwalnianiu na leczenie takrolimusem w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu, należy oznaczyć najmniejsze skuteczne stężenia takrolimusu we krwi przed zmianą leczenia i w ciągu 2 tygodni po zmianie terapii. Następnie należy monitorować najmniejsze skuteczne stężenia takrolimusu we krwi i w razie konieczności dostosować dawkę, aby utrzymać podobną ogólnoustrojową ekspozycję na lek.¹⁵

Zmiana leczenia cyklosporyną na leczenie takrolimusem

Należy zachować ostrożność podczas zmiany leczenia cyklosporyną na leczenie takrolimusem. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania cyklosporyny i takrolimusu. Leczenie produktem TACROLIMUS STADA można rozpocząć po oznaczeniu stężenia cyklosporyny we krwi oraz ocenie stanu klinicznego pacjenta.¹⁶

W przypadku stwierdzenia zwiększonego stężenia cyklosporyny we krwi należy opóźnić podanie produktu. W praktyce leczenie takrolimusem rozpoczyna się po upływie 12 do 24 godzin po odstawieniu cyklosporyny. Po zmianie leczenia na takrolimus należy w dalszym ciągu monitorować stężenie cyklosporyny we krwi, ponieważ jej klirens może ulegać zmianie.¹⁷

Leczenie w odrzucaniu przeszczepu

W leczeniu epizodów odrzucania przeszczepu stosowano zwiększone dawki takrolimusu, uzupełniające leczenie kortykosteroidami oraz wprowadzono krótkotrwałe podawanie przeciwciał mono-/poliklonalnych. W razie stwierdzenia objawów działania toksycznego, takich jak ciężkie działania niepożądane, może być konieczne zmniejszenie dawki produktu TACROLIMUS STADA.¹⁸

Leczenie w odrzucaniu przeszczepu po przeszczepieniu nerki lub wątroby

W przypadku zmiany z leczenia innymi lekami immunosupresyjnymi na terapię produktem TACROLIMUS STADA stosowanym raz na dobę, leczenie należy rozpocząć od doustnej dawki początkowej zalecanej odpowiednio w przeszczepieniu nerki i wątroby w profilaktyce odrzucania przeszczepu.¹⁹

Leczenie w odrzucaniu przeszczepu po przeszczepieniu serca

U dorosłych pacjentów po zmianie terapii na stosowanie produktu TACROLIMUS STADA leczenie należy rozpocząć od doustnej dawki 0,15 mg/kg mc./dobę podawanej raz na dobę, rano.²⁰

Leczenie w odrzucaniu przeszczepu po przeszczepieniu innych narządów

Pomimo że nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu produktu TACROLIMUS STADA u pacjentów po przeszczepieniach płuc, trzustki lub jelita, takrolimus w kapsułkach o natychmiastowym uwalnianiu stosowano:²¹

• u pacjentów po przeszczepieniu płuc w doustnej dawce początkowej 0,10 mg/kg mc./dobę do 0,15 mg/kg mc./dobę
• u pacjentów po przeszczepieniu trzustki w doustnej dawce początkowej 0,2 mg/kg mc./dobę
• u pacjentów po przeszczepieniu jelita w doustnej dawce początkowej 0,3 mg/kg mc./dobę

Monitorowanie stężenia leku

Dawkowanie należy dostosować przede wszystkim na podstawie indywidualnej oceny klinicznej odrzucania i tolerowania przeszczepu u poszczególnych pacjentów, wspomaganej monitorowaniem najmniejszego skutecznego stężenia takrolimusu w pełnej krwi.²²

Jako pomoc w ocenie optymalnego dawkowania dostępnych jest kilka metod immunologicznych do oznaczenia stężenia takrolimusu w pełnej krwi. Porównując dane literaturowe z wartościami stężeń oznaczonymi u pacjentów, należy zachować rozwagę i uwzględniać zastosowaną metodykę oznaczania. W obecnej praktyce klinicznej stężenia w pełnej krwi oznacza się, stosując metody immunologiczne.²³

Najmniejsze skuteczne stężenia takrolimusu we krwi należy monitorować w okresie po przeszczepieniu narządu. Pomiary należy wykonywać około 24 godziny po podaniu dawki produktu TACROLIMUS STADA, bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki. Zaleca się częste oznaczanie najmniejszego skutecznego stężenia leku we krwi w ciągu 2 pierwszych tygodni po przeszczepieniu narządu, a następnie okresowo w czasie leczenia podtrzymującego.²⁴

Najmniejsze skuteczne stężenia takrolimusu we krwi należy również dokładnie monitorować w następujących przypadkach:²⁵

• Podczas zmiany leczenia postacią takrolimusu o natychmiastowym uwalnianiu na leczenie postacią takrolimusu o przedłużonym uwalnianiu
• Podczas dostosowania dawek
• W czasie wprowadzania zmian w terapii immunosupresyjnej
• W przypadku jednoczesnego podawania substancji, które mogą zmieniać stężenie takrolimusu w pełnej krwi

Częstość oznaczania stężenia leku we krwi zależy od potrzeb klinicznych. Takrolimus jest substancją o małym klirensie, dlatego dostosowanie dawki produktu TACROLIMUS STADA może trwać nawet kilka dni, zanim uzyska się docelowe stałe stężenie leku.²⁶

Dane pochodzące z badań klinicznych sugerują, że u większości pacjentów powodzenie w leczeniu można osiągnąć, gdy najmniejsze stężenia takrolimusu we krwi utrzymują się poniżej 20 ng/ml. Podczas interpretacji zmian w stężeniach leku w pełnej krwi należy uwzględnić stan kliniczny pacjenta.²⁷

W praktyce klinicznej najmniejsze skuteczne stężenia leku w pełnej krwi na ogół utrzymywały się:²⁸

Specjalne grupy pacjentów

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki w celu utrzymania najmniejszego skutecznego stężenia takrolimusu we krwi w zalecanym zakresie docelowym.²⁹

Zaburzenia czynności nerek

Czynność nerek nie ma wpływu na właściwości farmakokinetyczne takrolimusu i dlatego nie jest konieczne dostosowywanie dawki. Takrolimus ma jednak potencjalne działanie nefrotoksyczne i z tego powodu zaleca się dokładne monitorowanie czynności nerek (w tym badania, takie jak seryjne oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy, obliczanie klirensu kreatyniny oraz monitorowanie ilości wydalanego moczu).³⁰

Rasa

W porównaniu z rasą kaukaską pacjenci rasy czarnej mogą wymagać stosowania większych dawek takrolimusu w celu uzyskania podobnych najmniejszych skutecznych stężeń leku.³¹

Płeć

Brak danych wskazujących, że u kobiet trzeba stosować inne dawki niż u mężczyzn w celu uzyskania podobnych najmniejszych skutecznych stężeń leku.³²

Pacjenci w podeszłym wieku

Obecnie nie ma dostępnych danych wskazujących na konieczność dostosowywania dawki u osób w podeszłym wieku.³³

Dzieci i młodzież

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego TACROLIMUS STADA u dzieci w wieku poniżej 18 lat. Ze względu na niewystarczającą ilość dostępnych danych nie można przedstawić zaleceń odnośnie dawkowania.³⁴

Sposób podawania

TACROLIMUS STADA jest doustną postacią farmaceutyczną takrolimusu do stosowania raz na dobę. Zaleca się doustne podawanie dobowej dawki produktu TACROLIMUS STADA raz na dobę, rano.³⁵

TACROLIMUS STADA kapsułki o przedłużonym uwalnianiu twarde należy przyjmować natychmiast po wyjęciu z blistra. Należy poinformować pacjenta, aby nie połknął środka pochłaniającego wilgoć. Kapsułki należy połykać w całości, popijając płynem (najlepiej wodą).³⁶

TACROLIMUS STADA należy przyjmować na czczo lub co najmniej 1 godzinę przed posiłkiem lub po upływie 2 do 3 godzin po posiłku, w celu uzyskania maksymalnego wchłaniania.³⁷

Pominiętą poranną dawkę należy przyjąć tak szybko jak to możliwe, w tym samym dniu. Nie należy przyjmować podwójnej dawki następnego dnia rano.³⁸

Jeśli stan pacjenta nie pozwala na doustne przyjęcie produktu leczniczego bezpośrednio po transplantacji, leczenie takrolimusem można rozpocząć podając go dożylnie w dawce wynoszącej około 1/5 zalecanej dawki doustnej w danym wskazaniu.³⁹