Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Seronilu

Stosowanie fluoksetyny wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych przypadkach klinicznych oraz u poszczególnych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz niezbędnych środków ostrożności w terapii Seronilem (fluoksetyną).¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Seronil można stosować u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie do leczenia umiarkowanych lub ciężkich epizodów depresyjnych. Nie należy stosować tego leku w innych wskazaniach w tej grupie wiekowej.²

W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne zaobserwowano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze) oraz wrogości (agresja, zachowania buntownicze, przejawy gniewu) w porównaniu z grupą placebo. Pacjenci pediatryczni wymagają ścisłej obserwacji pod kątem występowania tych objawów.³

Dostępne dane dotyczące długotrwałego wpływu fluoksetyny na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i rozwój zachowania, są ograniczone. W 19-tygodniowym badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie ustalono, czy lek wpływa na osiągnięcie prawidłowego wzrostu w wieku dorosłym.⁴

Istnieje prawdopodobieństwo opóźnienia dojrzewania płciowego, dlatego należy monitorować rozwój dziecka w zakresie wzrostu i dojrzewania płciowego (wysokość, masa ciała i stadium rozwoju płciowego według skali Tannera) zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu. W razie stwierdzenia opóźnienia rozwoju należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry.⁵

W badaniach klinicznych z udziałem dzieci często zgłaszano występowanie stanów maniakalnych i hipomaniakalnych, co wskazuje na konieczność regularnego monitorowania pacjentów w tym kierunku. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej należy przerwać stosowanie fluoksetyny.⁶

Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie omówić ryzyko oraz możliwe korzyści wynikające z terapii z dzieckiem albo nastolatkiem i/lub jego rodzicami.⁷

Ryzyko samobójstwa, myśli samobójcze i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub dłużej, pacjentów należy dokładnie obserwować aż do wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁸

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest fluoksetyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto, zaburzenia te mogą współwystępować z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku leczenia pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym.⁹

Szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko zachowań samobójczych są:

• Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie
• Pacjenci wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci poniżej 25 roku życia (metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)¹⁰

Należy sprawować dokładny nadzór nad pacjentami w czasie leczenia, zwłaszcza tymi z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie na początku terapii i w przypadku zmiany dawki. Pacjentów i ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem, jeśli objawy te wystąpią.¹¹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym torsade de pointes. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami, takimi jak:¹²

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Wydłużenie odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Stany kliniczne predysponujące do zaburzeń rytmu serca (np. hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca)
• Warunki zwiększające ekspozycję na fluoksetynę (np. niewydolność wątroby)¹³

Jeżeli leczeniu poddawani są pacjenci ze stabilną chorobą serca, należy rozważyć wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia. W przypadku wystąpienia objawów zaburzenia rytmu serca podczas leczenia fluoksetyną, należy przerwać terapię i wykonać badanie EKG.¹⁴

Interakcje z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO

U pacjentów przyjmujących leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) zgłaszano przypadki poważnych reakcji, czasami zakończonych zgonem. Odnotowano również przypadki przypominające objawy zespołu serotoninowego, które mogą wykazywać podobieństwo i być rozpoznane jako złośliwy zespół neuroleptyczny.¹⁵

W wyniku interakcji z inhibitorami MAO mogą wystąpić następujące objawy:

• Hipertermia
• Sztywność
• Drgawki kloniczne mięśni
• Niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych
• Zmiany świadomości ze splątaniem włącznie
• Drażliwość
• Skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki¹⁶

W takich przypadkach korzystne może być podanie cyproheptadyny lub dantrolenu. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny i nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO jest przeciwwskazane. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO. Należy zachować przynajmniej 5-tygodniową przerwę po odstawieniu fluoksetyny, a przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO.¹⁷

Zespół serotoninowy lub incydenty podobne do złośliwego zespołu neuroleptycznego

W rzadkich przypadkach zgłaszano rozwój zespołu serotoninowego lub incydentów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był stosowany jednocześnie z innymi preparatami o działaniu serotoninergicznym (między innymi buprenorfiną, L-tryptofanem) i/lub neuroleptykami.¹⁸

Ze względu na potencjalne zagrożenie życia, w przypadku wystąpienia grupy objawów takich jak:

• Hipertermia
• Sztywność
• Mioklonie
• Niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych
• Zmiany świadomości ze splątaniem włącznie
• Drażliwość
• Skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki

należy przerwać leczenie fluoksetyną i zastosować wspomagające leczenie objawowe.¹⁹

Mania

Leki przeciwdepresyjne należy stosować z ostrożnością u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy przerwać stosowanie fluoksetyny, gdy u pacjenta wystąpi faza maniakalna.²⁰

Ryzyko krwotoku

Odnotowano występowanie związanych z podawaniem leków z grupy SSRI krwawień w obrębie skóry – wybroczyn i plamicy. Wybroczyny występowały niezbyt często w czasie leczenia fluoksetyną. Inne krwawienia (np. krwawienia z narządów rodnych, przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych) występowały rzadko.²¹

Zalecana jest ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, zwłaszcza w razie jednoczesnego stosowania:

• Doustnych leków przeciwzakrzepowych
• Leków zaburzających czynność płytek krwi (np. atypowych leków neuroleptycznych, takich jak klozapina, pochodnych fenotiazyny, większości trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych)
• Innych leków mogących zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawień
• U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie²²

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²³

Drgawki

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek. Podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać, jeśli wystąpią drgawki lub zwiększy się ich częstość.²⁴

Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi napadami padaczkowymi lub padaczką. Pacjenci z dobrze kontrolowaną padaczką powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją.²⁵

Terapia elektrowstrząsowa

Zgłaszano rzadkie przypadki przedłużających się napadów drgawkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną, u których zastosowano elektrowstrząsy. Z tego powodu zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów.²⁶

Tamoksyfen

Fluoksetyna, silny inhibitor CYP2D6, może powodować zmniejszenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych czynnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego względu, jeżeli to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem.²⁷

Akatyzja lub niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się niepokojem subiektywnie odczuwanym jako nieprzyjemny lub przykry oraz koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożliwością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów zachodzi w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których takie objawy wystąpią, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁸

Cukrzyca

U pacjentów chorych na cukrzycę leki z grupy SSRI mogą zmieniać stężenie glukozy we krwi. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a po odstawieniu fluoksetyny dochodziło do hiperglikemii. Z tego powodu może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁹

Czynność wątroby lub nerek

Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek, np. podając lek co drugi dzień.³⁰

W przypadku stosowania fluoksetyny w dawce wynoszącej 20 mg na dobę przez 2 miesiące u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek wymagających dializy (wskaźnik filtracji kłębuszkowej <10 ml/min.) nie wykazano żadnych różnic w zakresie stężenia fluoksetyny czy norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów z prawidłową czynnością nerek.³¹

Wysypka i reakcje alergiczne

Zgłaszano występowanie wysypki, reakcji anafilaktoidalnych oraz innych postępujących zaburzeń ogólnoustrojowych (w obrębie skóry, nerek, wątroby lub płuc), czasami o ciężkim przebiegu. W razie wystąpienia wysypki lub innych objawów alergicznych, których nie można powiązać z inną przyczyną, należy przerwać podawanie fluoksetyny.³²

Zmniejszenie masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może dojść do zmniejszenia masy ciała, jednak jest to zwykle proporcjonalne do początkowej masy ciała.³³

Objawy odstawienia obserwowane po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia występują często po przerwaniu leczenia, zwłaszcza gdy leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane występowały po przerwaniu leczenia u około 60% pacjentów w grupie stosującej fluoksetynę oraz w grupie placebo; 17% zdarzeń niepożądanych w grupie otrzymującej fluoksetynę i 12% w grupie placebo miało charakter ciężki.³⁴

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, takich jak czas trwania leczenia, wielkość dawki, a także tempo jej zmniejszania. Najczęściej zgłaszane reakcje obejmują:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne)
• Osłabienie (astenia)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Bóle głowy³⁵

Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku i najczęściej ustępują samoistnie w okresie 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 lub więcej miesięcy). Dlatego w przypadku zakończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki produktu Seronil.³⁶

Rozszerzenie źrenic

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic podczas stosowania fluoksetyny, dlatego należy zachować ostrożność stosując fluoksetynę u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub u których istnieje ryzyko wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania.³⁷

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³⁸

Substancje pomocnicze

Jedna tabletka produktu Seronil 10 mg zawiera 0,55 mg sacharozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁹

Tabletki zawierają również glicerol 85%. Ponieważ duże dawki glicerolu mogą powodować bóle głowy, zaburzenia żołądkowe i biegunkę, powinno się unikać przedawkowania. Mannitol (53,8 mg/tabl) zawarty w tabletkach w przypadku dużych dawek może powodować łagodny efekt przeczyszczający.⁴⁰