Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Stosowanie rywaroksabanu wymaga ścisłego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Przestrzeganie określonych środków ostrożności jest kluczowe dla bezpiecznego stosowania leku i minimalizacji ryzyka potencjalnych powikłań.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci przyjmujący rywaroksaban wymagają starannej obserwacji pod kątem objawów krwawienia. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z podwyższonym ryzykiem krwotoków. W przypadku wystąpienia poważnego krwawienia, leczenie należy natychmiast przerwać.²

Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość krwawień z błon śluzowych (np. krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistości podczas długotrwałej terapii rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K. W przypadku podejrzenia utajonego krwawienia zalecane jest, oprócz obserwacji klinicznej, wykonywanie laboratoryjnych oznaczeń hemoglobiny/hematokrytu oraz ocena znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, po rozpoczęciu leczenia należy systematycznie monitorować występowanie objawów powikłań związanych z krwawieniem i niedokrwistością. W przypadku stosowania rywaroksabanu w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po planowej aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, zaleca się regularne badanie fizykalne, kontrolę drenażu rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny. Każde niewyjaśnione zmniejszenie stężenia hemoglobiny lub spadek ciśnienia tętniczego krwi wymaga poszukiwania źródła krwawienia.⁴

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, pomiar jego stężenia z zastosowaniem skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być przydatny w wyjątkowych sytuacjach, gdy uzyskana wartość pozwoli na podjęcie odpowiednich decyzji klinicznych, np. w przypadku przedawkowania lub zabiegu ze wskazań pilnych.⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może być znacznie zwiększone (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. W związku z tym:⁶

• Rywaroksaban należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny od 15 do 29 ml/min⁷
• Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min⁸
• Należy zachować ostrożność u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny od 30 do 49 ml/min) przyjmujących jednocześnie leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Stosowanie rywaroksabanu nie jest zalecane u pacjentów otrzymujących jednocześnie:¹⁰

• Azolowe leki przeciwgrzybicze o działaniu ogólnym (np. ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol)
• Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

Powyższe substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może znacząco zwiększyć stężenie rywaroksabanu w osoczu (średnio 2,6-krotnie), prowadząc do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹¹

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:¹²

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów z ryzykiem choroby wrzodowej przewodu pokarmowego należy rozważyć odpowiednie leczenie profilaktyczne.¹³

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym u osób z:¹⁴

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia¹⁵
• Niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym¹⁶
• Chorobami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą prowadzić do powikłań związanych z krwawieniem (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba refluksowa przełyku)¹⁷
• Retinopatią naczyniową¹⁸
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie¹⁹

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być narażeni na zwiększone ryzyko zarówno krwawienia, jak i zakrzepicy. Należy przeprowadzić indywidualną ocenę korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając:²⁰

• Lokalizację guza
• Rodzaj leczenia przeciwnowotworowego
• Stadium choroby

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²¹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować u pacjentów:²²

• U których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR)
• Z protezami zastawek serca – nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności rywaroksabanu w tej grupie pacjentów

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie tymi lekami może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²³

Operacja z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie oceniano skuteczności i bezpieczeństwa stosowania rywaroksabanu w interwencyjnych badaniach klinicznych u pacjentów poddawanych operacji z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej.²⁴

Hemodynamicznie niestabilni pacjenci z zatorowością płucną

Nie zaleca się zastępowania rywaroksabanem heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą być leczeni trombolitycznie bądź poddani embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu w tych sytuacjach klinicznych nie zostały ustalone.²⁵

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, w tym rywaroksaban, u których wykonuje się znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe, istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, co może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.²⁶

Ryzyko to zwiększają:²⁷

• Stosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego w okresie pooperacyjnym
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wpływających na hemostazę
• Wykonywanie nakłucia w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjentów należy często obserwować pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia takich objawów konieczna jest pilna diagnostyka i leczenie.²⁸

W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia podczas stosowania znieczulenia przewodowego u pacjentów przyjmujących rywaroksaban, należy uwzględnić jego profil farmakokinetyczny:²⁹

• Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego albo nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe³⁰
• Cewnik zewnątrzoponowy należy usuwać po co najmniej 18 godzinach od podania ostatniej dawki rywaroksabanu³¹
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po co najmniej 6 godzinach od usunięcia cewnika³²
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu³³

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych oraz interwencji chirurgicznej

W przypadku konieczności wykonania zabiegu inwazyjnego lub interwencji chirurgicznej (innych niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego):³⁴

• Należy przerwać stosowanie rywaroksabanu w dawce 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją, jeśli jest to możliwe i uzasadnione oceną kliniczną
• Jeśli opóźnienie zabiegu nie jest możliwe, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec konieczności interwencji
• Stosowanie rywaroksabanu należy wznowić możliwie szybko po zabiegu, pod warunkiem ustalenia odpowiedniej hemostazy i gdy pozwala na to sytuacja kliniczna³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy pamiętać, że wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko krwotoku u pacjentów leczonych rywaroksabanem.³⁶

Reakcje skórne

W okresie po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano ciężkie reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:³⁷

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku leczenia, najczęściej w ciągu pierwszych tygodni terapii. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiej wysypki skórnej (np. rozprzestrzeniającej się, intensywnej i/lub z powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości ze zmianami na błonach śluzowych.³⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Runaplax zawiera substancje pomocnicze, które mogą wywoływać działania niepożądane:³⁹

• Laktoza – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
• Żółcień pomarańczowa (E 110), lak – barwnik ten może wywoływać reakcje uczuleniowe
• Sód – zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, czyli uznaje się go za „wolny od sodu”

Tabela: Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia podczas stosowania rywaroksabanu