Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rivaroxaban Polpharma

Podczas leczenia rywaroksabanem konieczny jest odpowiedni nadzór kliniczny prowadzony zgodnie z przyjętymi zasadami terapii przeciwzakrzepowej. Rywaroksaban, jako lek przeciwzakrzepowy, wymaga szczególnej uwagi w kontekście bezpieczeństwa stosowania i monitorowania pacjentów.¹

Ryzyko krwawienia

Pacjenci leczeni produktem Rivaroxaban Polpharma powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. Jeśli u pacjenta stwierdza się zwiększone ryzyko krwotoku, lek należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności. W przypadku wystąpienia ciężkiego krwawienia, stosowanie produktu należy natychmiast przerwać.²

W badaniach klinicznych zaobserwowano, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem częściej niż w przypadku leczenia antagonistami witaminy K (VKA) występowały krwawienia z błon śluzowych, takie jak krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego oraz układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub nadmierne krwawienia miesiączkowe), a także niedokrwistość. Z tego powodu, oprócz regularnej kontroli klinicznej, pomocne mogą być badania laboratoryjne stężenia hemoglobiny i hematokrytu, które umożliwiają wykrycie utajonego krwawienia oraz określenie znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

Grupy zwiększonego ryzyka krwawienia

Pacjenci z poniższych grup charakteryzują się zwiększonym ryzykiem krwawienia i wymagają szczególnej obserwacji w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwotocznych oraz niedokrwistości:⁴

W przypadku pacjentów otrzymujących Rivaroxaban Polpharma w ramach profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po zabiegu angioplastyki stawu biodrowego lub kolanowego, monitorowanie może obejmować regularne badanie fizykalne, dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny. W każdym przypadku niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁵

Pomimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w sytuacjach wyjątkowych, gdy informacja o stężeniu leku może pomóc w podjęciu decyzji klinicznej (np. w przypadku przedawkowania lub konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego ratującego życie), oznaczenie stężenia rywaroksabanu przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może okazać się pomocne.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacząco wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia. W tej grupie pacjentów należy zachować szczególną ostrożność.⁷

• Należy zachować ostrożność u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min
• Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Polpharma u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min⁸

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min), którzy jednocześnie przyjmują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi, produkt Rivaroxaban Polpharma należy stosować z zachowaniem ostrożności.⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Polpharma u pacjentów otrzymujących jednocześnie:¹⁰

• Systemowe leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych azolowych (takie jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)
• Inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir)

Wymienione substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znaczącego zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie) i w konsekwencji zwiększać ryzyko krwawienia.¹¹

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:¹²

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów narażonych na ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć wdrożenie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹³

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne leki przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym pacjentów z:¹⁴

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi¹⁵
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi¹⁶
• Innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁷
• Retinopatią naczyniową¹⁸
• Rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie¹⁹

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być narażeni na zwiększone ryzyko zarówno krwawienia, jak i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając:²⁰

• Lokalizację guza
• Rodzaj leczenia przeciwnowotworowego
• Stadium choroby

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²¹

Pacjenci z protezami zastawek serca

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie przeprowadzono badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca. Z tego powodu brak jest danych potwierdzających, że lek zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Polpharma u tych pacjentów.²²

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie i zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Zwłaszcza u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²³

Inne szczególne populacje pacjentów

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej.²⁴

Produkt Rivaroxaban Polpharma nie jest zalecany jako zamiennik heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są niestabilni hemodynamicznie lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność leku w tych wskazaniach nie zostały ustalone.²⁵

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, którzy poddawani są znieczuleniu przewodowemu (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłuciu podpajęczynówkowemu/zewnątrzoponowemu, istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.²⁶

Ryzyko to może być zwiększone w przypadku:

• Pooperacyjnego zastosowania stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesnego stosowania innych produktów wpływających na hemostazę
• Wykonywania nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny²⁷

Pacjenci muszą być regularnie kontrolowani pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁸

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe w celu profilaktyki przeciwzakrzepowej, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁹

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego lub nakłucia lędźwiowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku:³⁰

• Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe³¹
• Cewnik zewnątrzoponowy można usunąć po upływie co najmniej 18 godzin od podania ostatniej dawki rywaroksabanu³²
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika³³
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu³⁴

Postępowanie przy zabiegach inwazyjnych i interwencjach chirurgicznych

Jeśli konieczne jest przeprowadzenie zabiegu inwazyjnego lub interwencji chirurgicznej innej niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego:³⁵

• Należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Rivaroxaban Polpharma 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją³⁶
• Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia w stosunku do konieczności interwencji³⁷
• Stosowanie produktu Rivaroxaban Polpharma należy jak najszybciej wznowić po zabiegu, pod warunkiem że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta została odpowiednia hemostaza³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem może wzrastać ryzyko wystąpienia krwotoku.³⁹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:⁴⁰

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość przypadków odnotowywano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.⁴¹

Substancje pomocnicze

Rivaroxaban Polpharma zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴²

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.⁴³