Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania olanzapiny (Ranofren)

Podejmując decyzję o leczeniu olanzapiną (produkt leczniczy Ranofren, 5 mg, tabletki), należy uwzględnić szereg istotnych aspektów bezpieczeństwa. Skuteczność terapeutyczna może wystąpić z opóźnieniem – poprawa stanu klinicznego pacjenta może nastąpić dopiero po kilku dniach lub tygodniach od rozpoczęcia leczenia, co wymaga dokładnego monitorowania pacjentów w początkowym okresie terapii.¹

Przeciwwskazania i specjalne populacje pacjentów

Pacjenci z otępieniem

Olanzapina nie jest zalecana u pacjentów z psychozą i/lub zaburzeniami zachowania wywołanymi otępieniem ze względu na udokumentowane zwiększone ryzyko śmiertelności oraz incydentów naczyniowo-mózgowych. Badania kliniczne kontrolowane placebo u pacjentów w podeszłym wieku (średnia wieku 78 lat) z psychozą lub zaburzeniami zachowania spowodowanymi otępieniem wykazały:²

• Dwukrotne zwiększenie częstości zgonów w grupie leczonej olanzapiną (3,5%) w porównaniu z grupą placebo (1,5%)
• Trzykrotnie większą częstość występowania niepożądanych zdarzeń naczyniowo-mózgowych (udar, przemijający napad niedokrwienny) w grupie leczonej olanzapiną (1,3%) w porównaniu z placebo (0,4%)

Czynniki ryzyka predysponujące do zwiększonej śmiertelności w tej populacji obejmują: wiek powyżej 65 lat, zaburzenia połykania, sedację, niedożywienie, odwodnienie, choroby płuc (w tym zapalenie płuc z aspiracją lub bez) oraz jednoczesne stosowanie benzodiazepin. Należy jednak podkreślić, że śmiertelność była większa u pacjentów leczonych olanzapiną nawet przy braku powyższych czynników ryzyka.^{Choroba Parkinsona}

Olanzapina nie jest zalecana w leczeniu psychozy wywołanej przyjmowaniem agonistów dopaminy u pacjentów z chorobą Parkinsona. Badania kliniczne wykazały częste nasilenie objawów parkinsonizmu i omamów w tej grupie pacjentów, występujące z większą częstością niż po placebo. Jednocześnie nie wykazano wyższej skuteczności olanzapiny w porównaniu z placebo w leczeniu objawów psychotycznych w tej populacji.⁵

Potencjalne powikłania neurologiczne i metaboliczne

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN)

Złośliwy zespół neuroleptyczny jest potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem związanym z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym olanzapiny. Manifestuje się następującymi objawami:⁶

• bardzo wysoka gorączka
• sztywność mięśni
• zaburzenia świadomości
• objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (niemiarowe tętno, wahania ciśnienia tętniczego, tachykardia, obfite pocenie się, zaburzenia rytmu serca)
• zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyninowej
• mioglobinuria (rabdomioliza)
• ostra niewydolność nerek

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących ZZN lub wysokiej gorączki o niewyjaśnionej przyczynie, nawet bez innych klinicznych objawów ZZN, należy niezwłocznie odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne, w tym olanzapinę.⁷

Hiperglikemia i cukrzyca

U pacjentów leczonych olanzapiną niezbyt często zgłaszano występowanie hiperglikemii i/lub rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy, niekiedy z towarzyszącą kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki śmiertelne. W niektórych przypadkach obserwowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.⁸

Zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu pacjentów zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego:

1. Pomiar stężenia glukozy:
   • przed rozpoczęciem leczenia
   • 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną
   • następnie raz na rok
2. Regularna kontrola masy ciała:
   • przed rozpoczęciem leczenia
   • 4, 8 i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną
   • następnie raz na kwartał

Wszyscy pacjenci otrzymujący olanzapinę powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (nadmierne pragnienie, nadmierne wydzielanie moczu, nadmierne łaknienie i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka predysponującymi do cukrzycy wymagają regularnych badań w celu wykrycia pogorszenia kontroli glikemii.⁹

Zaburzenia lipidowe

U pacjentów leczonych olanzapiną obserwowano niepożądane zmiany w profilu lipidowym. W przypadku ich wystąpienia należy zastosować odpowiednie leczenie, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidów lub obciążonych czynnikami ryzyka rozwoju takich zaburzeń.¹⁰

U wszystkich pacjentów otrzymujących olanzapinę należy regularnie monitorować stężenie lipidów zgodnie z harmonogramem:

• przed rozpoczęciem leczenia
• 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną
• następnie co 5 lat

Regularność kontroli stężenia lipidów powinna być zgodna z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.¹¹

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Aktywność przeciwcholinergiczna

Olanzapina wykazuje aktywność przeciwcholinergiczną in vitro, chociaż doświadczenia kliniczne wskazują na małą częstość występowania objawów z tym związanych. Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania olanzapiny u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹²

• przerost gruczołu krokowego
• niedrożność porażenna jelit
• inne podobne schorzenia wrażliwe na działanie przeciwcholinergiczne

Czynność wątroby

U pacjentów leczonych olanzapiną często obserwowano przejściowe i bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych (AlAT i AspAT), zwłaszcza w początkowej fazie leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:¹³

• ze zwiększoną aktywnością AlAT i/lub AspAT
• z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niewydolności wątroby
• z uprzednio stwierdzoną ograniczoną czynnościową rezerwą wątrobową
• stosujących leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym

W przypadku stwierdzenia zapalenia wątroby (wątrobokomórkowego, cholestatycznego lub mieszanego uszkodzenia wątroby) leczenie olanzapiną należy przerwać.¹⁴

Neutropenia

Należy zachować ostrożność podczas stosowania olanzapiny u pacjentów z:¹⁵

• małą liczbą leukocytów i/lub granulocytów obojętnochłonnych z jakiejkolwiek przyczyny
• przyjmujących leki, które mogą wywoływać neutropenię
• zahamowaniem czynności i/lub toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym przez leki w wywiadzie
• zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym współistniejącą chorobą, radioterapią lub chemioterapią
• hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną

U pacjentów leczonych jednocześnie olanzapiną i walproinianem często zgłaszano neutropenię.¹⁶

Przerwanie leczenia

Po nagłym przerwaniu stosowania olanzapiny rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) zgłaszano występowanie ostrych objawów odstawiennych, takich jak:¹⁷

• pocenie się
• bezsenność
• drżenie
• lęk
• nudności
• wymioty

Odstęp QT

W badaniach klinicznych istotne klinicznie wydłużenie odstępu QTc (skorygowane wg wzoru Fridericia [QTcF] ≥ 500 milisekund [ms]) występowało niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) u pacjentów leczonych olanzapiną. Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania kardiologicznych zdarzeń niepożądanych w porównaniu z placebo.¹⁸

Należy jednak zachować ostrożność zalecając jednoczesne stosowanie olanzapiny i innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc, zwłaszcza u pacjentów:¹⁹

• w podeszłym wieku
• z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• z zastoinową niewydolnością serca
• z przerostem mięśnia sercowego
• ze zmniejszonym stężeniem potasu lub magnezu we krwi

Choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas leczenia olanzapiną niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) zgłaszano przejściowe występowanie zakrzepicy z zatorami w układzie żylnym. Związek przyczynowy między leczeniem olanzapiną a tymi zdarzeniami nie został jednoznacznie ustalony. Jednakże, ponieważ u pacjentów ze schizofrenią często występują czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia olanzapiną należy:²⁰

• rozpoznać wszystkie możliwe czynniki ryzyka zakrzepicy (np. unieruchomienie)
• podjąć odpowiednie działania prewencyjne

Ogólna aktywność ośrodkowego układu nerwowego

Ze względu na działanie olanzapiny przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność stosując ją jednocześnie z innymi lekami o działaniu ośrodkowym oraz z alkoholem. Olanzapina może wykazywać działanie antagonistyczne wobec bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy, co wykazano w badaniach in vitro.²¹

Napady drgawek

Olanzapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy. Niezbyt często zgłaszano napady drgawek u pacjentów leczonych olanzapiną, przy czym w większości przypadków odnotowano w wywiadzie napady drgawek lub czynniki zwiększające ryzyko ich wystąpienia.²²

Późne dyskinezy

W badaniach porównawczych trwających rok lub krócej, późne dyskinezy występowały z istotnie statystycznie mniejszą częstością w przypadku stosowania olanzapiny. Ryzyko późnych dyskinez wzrasta wraz z czasem trwania leczenia, dlatego w przypadku pojawienia się objawów podmiotowych lub przedmiotowych późnych dyskinez u pacjenta przyjmującego olanzapinę należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Objawy te mogą ulec czasowemu nasileniu lub dopiero pojawić się po odstawieniu leku.²³

Niedociśnienie ortostatyczne

W trakcie badań klinicznych u pacjentów w podeszłym wieku leczonych olanzapiną niezbyt często obserwowano niedociśnienie ortostatyczne. U pacjentów powyżej 65. roku życia zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego.²⁴

Nagły zgon sercowy

Po wprowadzeniu olanzapiny do obrotu zgłaszano przypadki nagłych zgonów sercowych u pacjentów leczonych tym lekiem. W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym kohortowym wykazano, że ryzyko nagłego zgonu sercowego u pacjentów leczonych olanzapiną było około dwukrotnie większe niż u pacjentów niestosujących leków przeciwpsychotycznych. Ryzyko to było porównywalne do ryzyka związanego ze stosowaniem innych atypowych leków przeciwpsychotycznych uwzględnionych w analizie zbiorczej.²⁵