Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramladio

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się zarówno do poszczególnych substancji czynnych, jak i do produktu złożonego zawierającego ramipryl i amlodypinę. Należy uwzględnić wszystkie wymienione aspekty podczas leczenia pacjentów produktem Ramladio.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża – Leczenie inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, nie powinno być rozpoczynane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, należy niezwłocznie przerwać podawanie inhibitorów ACE i wdrożyć odpowiednie alternatywne leczenie.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U pacjentów z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron występuje zwiększone ryzyko nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w wyniku zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Ryzyko to jest szczególnie wysokie przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Szczególnego nadzoru medycznego wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką⁷
• Pacjenci z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub elektrolitów (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się wyrównanie stanu odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko takiego postępowania ze względu na możliwość przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.¹³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Szczególne sytuacje kliniczne

Szczególny nadzór medyczny wymagany jest u pacjentów z:

• Przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego¹⁵
• Ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku wystąpienia ostrego niedociśnienia tętniczego¹⁶

Osoby w podeszłym wieku

Należy stosować szczególne zasady dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku – patrz punkt 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁷

Zabiegi chirurgiczne

Jeżeli to możliwe, zaleca się odstawienie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.¹⁸

Monitorowanie czynności nerek

Konieczna jest ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne monitorowanie w trakcie terapii ramiprylem. Należy odpowiednio dostosowywać dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola wymagana jest u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁹

Istnieje zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.²⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, raportowano występowanie obrzęku naczynioruchowego.²¹

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, leczenie ramiprylem należy natychmiast przerwać. Należy wdrożyć szybkie postępowanie ratunkowe, a pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godzin. Wypisanie pacjenta ze szpitala możliwe jest dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²²

Opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez takich objawów).²³

Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²⁴

Inne interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego, objawiającego się m.in. obrzękiem dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich.²⁵

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już stosujących inhibitor ACE.²⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²⁷

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu.²⁸

Do pacjentów szczególnie narażonych na hiperkaliemię należą:

• Pacjenci z niewydolnością nerek²⁹
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat³⁰
• Pacjenci z niewyrównaną cukrzycą³¹
• Pacjenci stosujący sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparynę, trimetoprym lub ko-trimoksazol, a szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny)³²
• Pacjenci z współistniejącymi zaburzeniami, takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca lub kwasica metaboliczna³³

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wyżej wymienionych leków, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.³⁴

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i związaną z nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii.³⁵

Neutropenia i (lub) agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Zgłaszano również przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego.³⁶

Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia potencjalnej leukopenii. Częstsze kontrole wskazane są:

• Na początku leczenia³⁷
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek³⁸
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)³⁹
• U wszystkich pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą wpływać na obraz krwi⁴⁰

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.⁴¹

Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁴²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystycznie jest to kaszel suchy, uporczywy, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.⁴³

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego.⁴⁴

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo.⁴⁵

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.⁴⁶

Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone. Nie ustalono dokładnych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów.⁴⁷

Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki dobowej, zachowując ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli klinicznej.⁴⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki u pacjentów w podeszłym wieku.⁴⁹

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek

Amlodypinę można stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w standardowych zalecanych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest usuwana w procesie dializy.⁵⁰