Specjalne ostrzeżenia
Questax XR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Kwetiapina jest lekiem stosowanym w wielu wskazaniach, dlatego profil bezpieczeństwa należy oceniać indywidualnie, uwzględniając konkretne rozpoznanie i dawkę stosowaną u danego pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na potencjalne zagrożenia oraz wymagane środki ostrożności przy wdrażaniu terapii preparatem Questax XR.¹

Bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u pacjentów poniżej 18 roku życia ze względu na brak odpowiednich danych klinicznych. Badania kliniczne wykazały, że w porównaniu do profilu bezpieczeństwa u dorosłych, u dzieci i młodzieży następujące działania niepożądane występują ze zwiększoną częstością:²

• Zwiększony apetyt
• Podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Omdlenia

Dodatkowo stwierdzono objawy, które mogą mieć inne następstwa u dzieci i młodzieży (objawy pozapiramidowe i drażliwość) oraz zidentyfikowano jedno działanie niepożądane nieobserwowane wcześniej u dorosłych – zwiększone ciśnienie krwi. U młodych pacjentów zaobserwowano również odchylenia w parametrach czynności tarczycy.³

Długotrwałe bezpieczeństwo leczenia kwetiapiną w kontekście wzrostu i dojrzewania badano nie dłużej niż przez 26 tygodni. Nie są znane długoterminowe konsekwencje dla rozwoju poznawczego i behawioralnego. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży zaobserwowano zwiększoną częstość objawów pozapiramidowych w porównaniu do placebo u pacjentów ze schizofrenią oraz epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.⁴

Ryzyko samobójstwa

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania istotnej klinicznie remisji. W początkowej fazie leczenia, a nawet przez kilka tygodni, poprawa może nie być widoczna, dlatego pacjenci wymagają ścisłego nadzoru medycznego do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego.⁵

Lekarz powinien także rozważyć potencjalne ryzyko wydarzeń samobójczych po nagłym odstawieniu kwetiapiny, biorąc pod uwagę znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą. Inne zaburzenia psychiatryczne, w których stosowana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, a ponadto mogą współistnieć z ciężkimi epizodami depresyjnymi.⁶

Szczególnej obserwacji wymagają:⁷

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczne skłonności samobójcze
• Pacjenci poniżej 25 roku życia

W krótkotrwałych badaniach klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo, u pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z placebo (3,0% vs 0%). W badaniach dotyczących dużej depresji ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów wynosiło 2,1% (3/144) w grupie leczonej kwetiapiną i 1,3% (1/75) w grupie placebo.⁸

Retrospektywne badanie populacyjne kwetiapiny w leczeniu ciężkiej depresji wykazało zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 24-64 lat bez wcześniejszych objawów samookaleczania, podczas jednoczesnego stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Ryzyko metaboliczne

Ze względu na ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia) i stężeń lipidów, które obserwowano w badaniach klinicznych, na początku terapii należy ocenić parametry metaboliczne pacjenta, a następnie regularnie je monitorować w trakcie leczenia. Pogorszenie tych parametrów należy leczyć zgodnie z zasadami praktyki klinicznej.¹⁰

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo u dorosłych pacjentów, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych w porównaniu do grupy placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji.¹¹

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związaną z niemożnością siedzenia lub stania w miejscu. Te objawy najczęściej występują w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których występują takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹²

Jeśli wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Objawy te mogą się pogłębić lub rozwinąć po przerwaniu terapii.¹³

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną często wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji, objawy te występowały głównie podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały zwykle nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci doświadczający senności o ciężkim nasileniu mogą wymagać częstszych kontroli lekarskich w ciągu pierwszych 2 tygodni od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach konieczne może być przerwanie leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczeniu kwetiapiną może towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne i związane z nim zawroty głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy poinformować pacjentów o zachowaniu ostrożności do czasu zapoznania się z potencjalnym wpływem leku.¹⁵

Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z:¹⁶

• Rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Zaburzeniami krążenia mózgowego
• Innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego

W przypadku wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy rozważyć zmniejszenie dawki lub bardziej stopniowe jej dostosowywanie, szczególnie u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia.¹⁷

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę opisywano zespół bezdechu sennego. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie kwetiapiny u pacjentów:¹⁸

• Przyjmujących jednocześnie leki o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy
• Z epizodami bezdechu sennego w wywiadzie
• Narażonych na bezdech senny (np. osoby z nadwagą/otyłością lub płci męskiej)

Napady drgawek

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów drgawek u pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak jest danych dotyczących częstości występowania drgawek u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności przy stosowaniu kwetiapiny u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie.¹⁹

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne obejmują:²⁰

• Hipertermię
• Zaburzenia stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej

W przypadku wystąpienia tych objawów należy odstawić kwetiapinę i zastosować odpowiednie leczenie.²¹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych niezbyt często raportowano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków występowała w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu terapii kwetiapiną. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki. Doświadczenie po wprowadzeniu leku do obrotu wskazuje, że w niektórych przypadkach doszło do zgonów.²²

Czynniki ryzyka neutropenii obejmują:²³

• Wcześniej stwierdzoną małą liczbę białych krwinek
• Neutropenię wywołaną przez leki w wywiadzie

Niektóre przypadki wystąpiły jednak u pacjentów bez istniejących czynników ryzyka. Stosowanie kwetiapiny należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 × 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji oraz kontrolować liczbę neutrofilów (do przekroczenia wartości 1,5 × 10⁹/l).²⁴

U pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie przy braku ewidentnych czynników predysponujących, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia neutropenii i zastosować odpowiednie leczenie. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów wskazujących na agranulocytozę lub infekcję (np. gorączka, osłabienie, letarg, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia kwetiapiną. U takich pacjentów należy niezwłocznie zbadać liczbę leukocytów i bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie przy braku czynników predysponujących.²⁵

Działanie przeciwcholinergiczne (przeciwmuskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych, co może prowadzić do działań niepożądanych odzwierciedlających efekty przeciwcholinergiczne, gdy kwetiapina jest stosowana w zalecanych dawkach, jednocześnie z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁶

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów:²⁷

• Przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (przeciwmuskarynowym)
• Z wywiadem lub obecnie zdiagnozowanym zatrzymaniem moczu
• Z klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• Z niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami
• Ze zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym
• Z jaskrą z wąskim kątem przesączania

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii. U pacjentów przyjmujących leki indukujące enzymy wątrobowe, stosowanie kwetiapiny należy rozpoczynać wyłącznie wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora.²⁸

Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu leków indukujących enzymy wątrobowe wprowadzać stopniowo. W razie konieczności należy zastąpić je lekiem nieindukującym enzymów (np. walproinianem sodu).²⁹

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano zwiększenie masy ciała. Należy monitorować ten parametr i postępować zgodnie z wytycznymi dla leków przeciwpsychotycznych.³⁰

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną obserwowano hiperglikemię i/lub rozwój lub nasilenie cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub rzadko śpiączką, w tym przypadki śmiertelne. W niektórych przypadkach odnotowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.³¹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie badani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Należy również regularnie kontrolować masę ciała.³²

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano podwyższenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego, a także obniżenie stężenia cholesterolu HDL. Zaburzenia lipidowe należy leczyć zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.³³

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz w przypadku stosowania zgodnego z ChPL nie obserwowano trwałego bezwzględnego wydłużenia odstępu QT. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano jednak wydłużenie odstępu QT w dawkach terapeutycznych oraz w przypadkach przedawkowania.³⁴

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z:³⁵

• Chorobą układu krążenia
• Wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Jednoczesnym stosowaniem leków wydłużających odstęp QT
• Jednoczesnym stosowaniem neuroleptyków
• Wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Zastoinową niewydolnością serca
• Przerostem serca
• Hipokaliemią lub hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano kardiomiopatię i zapalenie mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych stanów należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁶

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:³⁷

• Bezsenność
• Nudności
• Bóle głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Nadmierna pobudliwość

Zaleca się stopniowe odstawianie leku w okresie co najmniej 1-2 tygodni.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu otępienia

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych. W badaniach klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo obserwowano około trzykrotny wzrost ryzyka zdarzeń naczyniowo-mózgowych u pacjentów z otępieniem leczonych niektórymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany. Zwiększonego ryzyka nie można wykluczyć w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych lub innych populacji pacjentów. Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.³⁹

Metaanaliza badań dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu otępienia mają wyższe ryzyko zgonu w porównaniu do placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo wśród tej samej populacji pacjentów (n=710; średni wiek: 83 lata; zakres: 56-99 lat), wskaźnik śmiertelności w grupie leczonej kwetiapiną wynosił 5,5% w porównaniu z 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów były różne i zgodne z oczekiwaniami dla tej populacji.⁴⁰

Pacjenci z chorobą Parkinsona/parkinsonizm

Retrospektywne badanie populacyjne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów powyżej 65 roku życia. Związek ten nie występował po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.⁴¹

Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny opisywano przypadki dysfagii. Kwetiapina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów z czynnikami ryzyka zachłystowego zapalenia płuc.⁴²

Zaparcie i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny odnotowano zaparcia i niedrożność jelit, w tym przypadki śmiertelne u pacjentów z podwyższonym ryzykiem, m.in. u osób przyjmujących jednocześnie wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit i/lub niezgłaszających objawów zaparcia. Pacjenci z niedrożnością jelit powinni być leczeni pod ścisłą kontrolą i wymagają pilnej opieki.⁴³

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych odnotowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ze względu na częste współwystępowanie czynników ryzyka ŻChZZ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze.⁴⁴

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki obserwowano zarówno w badaniach klinicznych, jak i po wprowadzeniu leku do obrotu. W raportach po wprowadzeniu produktu do obrotu, u wielu pacjentów stwierdzono czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak:⁴⁵

• Zwiększony poziom triglicerydów
• Kamienie żółciowe
• Spożywanie alkoholu

Należy jednak zaznaczyć, że nie we wszystkich przypadkach występowały czynniki ryzyka.⁴⁶

Leczenie skojarzone

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z diwalproeksem lub litem w leczeniu ostrych epizodów manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednakże terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Badania wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu terapii.⁴⁷

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Przepisując kwetiapinę pacjentom z wywiadem nadużywania alkoholu lub narkotyków, należy zachować szczególną ostrożność.⁴⁸

Laktoza

Produkt leczniczy Questax XR zawiera laktozę w następujących ilościach:⁴⁹

Produktu nie powinni przyjmować pacjenci z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.⁵⁰