Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Pricoron

Peryndopryl z argininą, substancja czynna leku Pricoron, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku u pacjentów z różnymi schorzeniami współistniejącymi oraz w specyficznych okolicznościach klinicznych.¹

Stabilna choroba wieńcowa

U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową należy zachować szczególną ostrożność. Wystąpienie epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (zarówno ciężkiego, jak i łagodnego) w pierwszym miesiącu leczenia peryndoprylem wymaga przeprowadzenia dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), w tym peryndopryl, mogą powodować spadek ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, natomiast częściej może pojawić się u osób:³

• odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych
• stosujących dietę ubogosodową
• poddawanych dializie
• z biegunką lub wymiotami
• z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

Szczególnie narażeni na wystąpienie objawowego niedociśnienia są pacjenci z objawową niewydolnością serca (z lub bez współistniejącej niewydolności nerek), zwłaszcza gdy stosują duże dawki diuretyków pętlowych, mają hiponatremię lub zaburzenia czynności nerek.⁴

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia, rozpoczynanie leczenia oraz ustalanie dawki powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską. Dotyczy to również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nagłe obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁵

Postępowanie w przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego:⁶

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej
2. W razie konieczności podać dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%)
3. Przemijające niedociśnienie nie wyklucza dalszego stosowania leku Pricoron – leczenie można kontynuować po normalizacji ciśnienia tętniczego wraz ze zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których ciśnienie krwi jest prawidłowe lub niskie, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego podczas stosowania peryndoprylu. Działanie to jest spodziewane i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub przerwanie podawania leku Pricoron.⁷

Zwężenie zastawki aortalnej i (lub) zastawki mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl z argininą należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i zawężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.⁸

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka początkowa peryndoprylu powinna być dostosowana do klirensu kreatyniny pacjenta, a następnie modyfikowana w zależności od odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego.⁹

U pacjentów z objawową niewydolnością serca niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może powodować dalsze zaburzenia czynności nerek. W takiej sytuacji może wystąpić zazwyczaj przemijająca, ostra niewydolność nerek.¹⁰

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki. U tych pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były odwracalne po przerwaniu leczenia. Ryzyko jest szczególnie zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek.¹¹

W przypadku współistniejącego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego zwiększa się ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek, ostrożnie je zwiększając, pod ścisłą kontrolą lekarską. Ze względu na potencjalne ryzyko, leczenie moczopędne powinno zostać przerwane, a czynność nerek monitorowana w pierwszych tygodniach terapii produktem Pricoron.¹²

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej istniejącej choroby naczyń nerkowych może dojść do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy peryndopryl podawany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym. Zmiany te są zwykle niewielkie i przemijające, a ich ryzyko zwiększa się u pacjentów z wcześniej występującym zaburzeniem czynności nerek. W takiej sytuacji może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub przerwanie leczenia lekiem moczopędnym i/lub produktem Pricoron.¹³

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹⁴

Transplantacja nerki

Brak doświadczenia dotyczącego podawania peryndoprylu z argininą u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepie nerki.¹⁵

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁶

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie leczenia.¹⁷

W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:¹⁸

1. Natychmiast przerwać stosowanie leku Pricoron
2. Rozpocząć odpowiednie monitorowanie pacjenta
3. Kontynuować monitorowanie do całkowitego ustąpienia objawów

Obrzęk obejmujący twarz i wargi zazwyczaj ustępuje bez leczenia, choć leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może zagrażać życiu. Gdy zajęte są język, głośnia lub krtań, co może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować odpowiednie leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²⁰

Pacjenci, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą być bardziej narażeni na jego wystąpienie podczas leczenia tymi lekami.²¹

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). U niektórych nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a poziomy C1-esterazy były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej pacjentów leczonych inhibitorami ACE, zgłaszających ból brzucha.²²

Interakcje związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować co najmniej 36-godzinny odstęp między zakończeniem leczenia jednym a rozpoczęciem podawania drugiego produktu.²³

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest również zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu peryndoprylu z:²⁴

• Inhibitorami neprylizyny (NEP), np. racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR, np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem
• Wildagliptyną

Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjenta już przyjmującego inhibitor ACE.²⁵

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z zastosowaniem siarczanu dekstranu, rzadko występują zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdym zabiegiem aferezy.²⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów można uniknąć takich reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE przed każdym podaniem dawki leku odczulającego, jednakże reakcje nawracały po przypadkowym ponownym narażeniu na lek.²⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE było rzadko związane z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącym do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub u których obserwuje się znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie peryndoprylem i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²⁸

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.²⁹

Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:³⁰

• Kolagenozą naczyń
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• Gdy powyższe czynniki występują łącznie, szczególnie przy współistniejącej niewydolności nerek

U niektórych z takich pacjentów odnotowano ciężkie infekcje, które czasami były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek. Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka).³¹

Grupy etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być też mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³²

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić kaszel. Charakterystycznie, kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³³

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II w wyniku kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego i podejrzenia, że jest ono wynikiem powyższego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.³⁴

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Wpływ ten jest zwykle nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:³⁶

Pacjenci chorzy na cukrzycę

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE.³⁷

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu i litu.³⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez łączne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi, należy często i dokładnie monitorować.⁴⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴¹

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania peryndoprylu u tych pacjentów.⁴²

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po rozpoznaniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywną terapię.⁴³

Substancje pomocnicze

Pacjenci z rzadko występującą, dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku, gdyż Pricoron zawiera laktozę.⁴⁴

Każda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), co oznacza, że produkt uznaje się za 'wolny od sodu’.⁴⁵