Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania podtlenku azotu

Medyczny podtlenek azotu wymaga szczególnej ostrożności w stosowaniu u pacjentów po iniekcjach wewnątrzgałkowych. Należy upewnić się, że od iniekcji upłynął wystarczający czas, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń widzenia, a nawet trwałego uszkodzenia wzroku.¹

Należy pamiętać, że podtlenek azotu w dużych stężeniach (powyżej 50%) może prowadzić do utraty odruchu krtaniowego i zaburzenia świadomości. W stężeniach przekraczających 60-70% często powoduje utratę świadomości, co znacząco zwiększa ryzyko zaburzenia odruchu krtaniowego.²

Istotnym przeciwwskazaniem jest stosowanie podtlenku azotu podczas zabiegów chirurgicznych wykonywanych na drogach oddechowych z wykorzystaniem technik laserowych, ze względu na stosunkowo wysokie ryzyko wybuchu.³

Ryzyko hipoksemii po znieczuleniu

Po znieczuleniu ogólnym przeprowadzonym z wykorzystaniem dużego stężenia podtlenku azotu występuje ryzyko hipoksemii uogólnionej. Jest to dobrze udokumentowany problem kliniczny, zależny nie tylko od składu gazu pęcherzykowego, ale również od osłabionej reakcji na hipoksję, hiperkapnię i zmniejszoną wentylację. W takiej sytuacji zaleca się uzupełniające nasycanie tlenem z jednoczesnym monitorowaniem utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetrii aż do momentu, gdy pacjent wykaże objawy powrotu do stanu normalnego.⁴

Warto podkreślić, że podtlenek azotu może wywoływać wzrost ciśnienia w uchu środkowym, co należy uwzględnić przy kwalifikacji pacjentów do znieczulenia.⁵

Ekspozycja na śladowe stężenia podtlenku azotu

Istnieją doniesienia wskazujące, że przedłużająca się ekspozycja na śladowe stężenia podtlenku azotu może stanowić zagrożenie dla zdrowia. Obecnie nie jest możliwe jednoznaczne określenie związku przyczynowo-skutkowego między długotrwałą ekspozycją na małe stężenia podtlenku azotu a ogólnym stanem zdrowia. Nie można jednak całkowicie wykluczyć hipotezy, że długotrwała ekspozycja na podtlenek azotu w mniejszych stężeniach może przyczyniać się do rozwoju chorób nowotworowych, innych chorób przewlekłych, zmniejszenia płodności, poronienia samoistnego lub wad wrodzonych. Do tej pory nie ustalono absolutnie bezpiecznej granicy długotrwałej ekspozycji na podtlenek azotu, która gwarantowałaby całkowitą eliminację wystąpienia zagrożeń dla zdrowia.⁶

W związku z powyższym należy dążyć do utrzymania najmniejszego możliwego stężenia produktu leczniczego w środowisku pracy, zgodnie z obowiązującymi przepisami.⁷

Sale operacyjne powinny być wyposażone w klimatyzację oraz urządzenia anestezjologiczne połączone z systemami odciągu i usuwania resztek gazu z układu oddechowego. Są to powszechnie stosowane metody służące osiągnięciu optymalnego, wolnego od zanieczyszczeń środowiska pracy.⁸

Ryzyko uzależnienia

Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono nadużywanie substancji psychoaktywnych, a także u personelu medycznego zawodowo narażonego na działanie podtlenku azotu.⁹

Wpływ na metabolizm witaminy B12 i konsekwencje hematologiczne

Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, która jest kofaktorem syntetazy metioninowej. Wskutek długotrwałego podawania podtlenku azotu następuje zakłócenie metabolizmu folianów i zaburzenie syntezy DNA. Długotrwałe lub częste stosowanie podtlenku azotu może wywołać poważne konsekwencje zdrowotne:¹⁰

• Megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym – zaburzenia dojrzewania komórek krwiotwórczych
• Mieloneuropatia – uszkodzenie nerwów obwodowych
• Podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego – nieodwracalne uszkodzenie rdzenia kręgowego

Ze względu na powyższe zagrożenia, podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z regularną kontrolą parametrów hematologicznych. W przypadku wystąpienia zmian wskazujących na zaburzenia hematologiczne należy niezwłocznie zasięgnąć porady specjalisty hematologa.¹¹

Ocena hematologiczna

Ocena hematologiczna powinna obejmować przede wszystkim:¹²

1. Ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych
2. Ocenę hipersegmentacji neutrofili

Należy pamiętać, że toksyczne działania na układ nerwowy mogą wystąpić nawet przy braku niedokrwistości czy makrocytozy oraz przy prawidłowym stężeniu witaminy B12. Jest to szczególnie istotna informacja kliniczna, ponieważ u pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12 toksyczne działanie na układ nerwowy może wystąpić już po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia.¹³