Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Pinexet

Ze względu na różnorodne wskazania do stosowania produktu Pinexet, niezbędne jest każdorazowe rozważenie profilu bezpieczeństwa w odniesieniu do konkretnego rozpoznania oraz stosowanej dawki u danego pacjenta¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest wskazana u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat z powodu braku odpowiednich danych klinicznych dla tej grupy wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u młodych pacjentów, oprócz znanego profilu bezpieczeństwa obserwowanego u dorosłych, niektóre działania niepożądane występowały częściej, w tym:

• zwiększenie łaknienia
• zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• wymioty
• zapalenie błony śluzowej nosa
• omdlenia

²

Dodatkowo obserwowano działanie niepożądane niewystępujące wcześniej u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego oraz zmiany czynności gruczołu tarczowego. U dzieci i młodzieży występowały także częściej objawy pozapiramidowe (EPS) w porównaniu z grupą placebo, szczególnie w leczeniu schizofrenii, zaburzeń maniakalnych i depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych³.

Należy zaznaczyć, że długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, w tym na wzrost i dojrzewanie dzieci i młodzieży, nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Brak również danych dotyczących długoterminowego wpływu leczenia na rozwój poznawczy i behawioralny⁴.

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (zdarzeń związanych z próbami samobójczymi). Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania znaczącej klinicznie remisji. Ze względu na fakt, że poprawa może wystąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu wystąpienia poprawy⁵.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw zwiększa się we wczesnej fazie poprawy klinicznej. Należy również uwzględnić możliwość wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym zaprzestaniu leczenia kwetiapiną⁶.

Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z próbami samobójczymi w wywiadzie lub ze znacznym natężeniem myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są narażeni na zwiększone ryzyko myśli lub prób samobójczych i dlatego powinni być dokładnie obserwowani w trakcie terapii⁷.

Szczególną uwagę należy zwrócić na młodych dorosłych pacjentów (w wieku poniżej 25 lat) z ciężką depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, u których obserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi podczas leczenia kwetiapiną w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo (3,0% vs 0%)⁸.

Leczeniu farmakologicznemu, zwłaszcza we wczesnej fazie terapii i po zmianie dawki, powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, szczególnie tymi zaliczanymi do grupy wysokiego ryzyka. Należy poinformować pacjentów (i ich opiekunów) o konieczności monitorowania wystąpienia klinicznego pogorszenia, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a także o potrzebie natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem w przypadku ich wystąpienia⁹.

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Biorąc pod uwagę obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmiany masy ciała, stężenia glukozy we krwi i lipidów, które stwierdzano podczas badań klinicznych, parametry metaboliczne pacjentów powinny być oceniane przy rozpoczynaniu leczenia i regularnie monitorowane w trakcie terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne¹⁰.

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych z placebo wykazano zwiększoną częstość objawów pozapiramidowych (EPS) u pacjentów dorosłych leczonych kwetiapiną z powodu epizodów depresyjnych ciężkich w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych¹¹.

Stosowanie kwetiapiny może być związane z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem poruszania się, czemu często towarzyszy niemożność siedzenia lub stania w spokojnym bezruchu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów istnieje w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe¹².

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki produktu lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Istotne jest, że objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet pojawić po zakończeniu leczenia¹³.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych objawy te występowały zwykle w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego¹⁴.

Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać częstszych wizyt przez pierwsze 2 tygodnie od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia¹⁵.

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny wiąże się z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego i towarzyszących mu zawrotów głowy, które podobnie jak senność pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki do poziomu podtrzymującego. Objawy te mogą zwiększać częstość urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego pacjentom należy zalecić zachowanie ostrożności do czasu poznania efektów działania tego produktu¹⁶.

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu, a także w innych stanach predysponujących do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia¹⁷.

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę odnotowano zespół bezdechu sennego. Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wpływające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, u których wystąpił w przeszłości zespół bezdechu sennego lub należących do grupy wysokiego ryzyka (np. osoby z nadwagą, płci męskiej)¹⁸.

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Nie są dostępne dane dotyczące częstości występowania napadów drgawkowych u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie¹⁹.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Leczenie lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, może być związane z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne obejmują hipertermię, zaburzenia świadomości, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W razie wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne²⁰.

Zespół serotoninowy

Jednoczesne podawanie produktu Pinexet i innych leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do zespołu serotoninowego, który stanowi stan potencjalnie zagrażający życiu²¹.

Jeśli leczenie w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i podczas zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe. W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów²².

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia kwetiapiną. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od stosowanej dawki²³.

W praktyce klinicznej w okresie porejestracyjnym w niektórych przypadkach neutropenii odnotowano zgon pacjenta. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są:

• mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia
• neutropenia wywołana lekami w wywiadzie

Jednakże w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka²⁴.

Leczenie kwetiapiną należy przerwać u pacjentów z liczbą neutrofilów <1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i monitorować liczbę neutrofilów aż do momentu, gdy ich liczba przekroczy 1,5 x 10⁹/l²⁵.

U pacjentów z objawami zakażenia lub gorączką, szczególnie gdy brak jest oczywistych czynników predysponujących, należy rozważyć neutropenię jako potencjalną przyczynę i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne²⁶.

Należy pouczyć pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów mogących świadczyć o agranulocytozie lub zakażeniu (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła). U takich pacjentów należy niezwłocznie wykonać badanie liczby krwinek białych (WBC) oraz bezwzględnej liczby neutrofilów (ANC), szczególnie gdy nie występują czynniki predysponujące²⁷.

Działanie przeciwcholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do dużego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych związanych z efektem przeciwcholinergicznym u pacjentów:

• stosujących kwetiapinę w zalecanych dawkach
• stosujących kwetiapinę jednocześnie z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym
• w przypadku przedawkowania

²⁸

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów:

• przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym
• z rozpoznanym obecnie lub w przeszłości zatrzymaniem moczu
• z klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• z niedrożnością jelit lub podobnymi stanami
• ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem

²⁹.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia³⁰.

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy w opinii lekarza korzyści wynikające z leczenia kwetiapiną przewyższają ryzyko wynikające z przerwania leczenia lekiem indukującym enzymy wątrobowe. Ważne, aby wszelkie zmiany w stosowaniu induktora enzymów wątrobowych dokonywać stopniowo i w razie potrzeby zastąpić go lekiem nie indukującym enzymów wątrobowych (np. walproinian sodu)³¹.

Masa ciała

U pacjentów stosujących kwetiapinę odnotowano przypadki zwiększenia masy ciała. U pacjentów należy regularnie kontrolować masę ciała i wdrażać postępowanie zgodne z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego³².

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i (lub) rozwoju albo zaostrzenia cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym także przypadki śmiertelne. Niekiedy obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, które może być czynnikiem predysponującym³³.

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjentów zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci leczeni jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym, w tym również kwetiapiną, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii³⁴.

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zmiany parametrów lipidowych, w tym:

• zwiększenie stężenia triglicerydów
• zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• zmniejszenie stężenia frakcji HDL

W przypadku nieprawidłowych zmian stężenia lipidów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne³⁵.

Wydłużenie odstępu QT

Podczas badań klinicznych oraz stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie stwierdzono związku między stosowaniem kwetiapiny a występowaniem przetrwałego wydłużenia odstępu QT. W praktyce porejestracyjnej zgłaszano jednak przypadki wydłużenia odstępu QT zarówno po zastosowaniu dawek terapeutycznych, jak i po przedawkowaniu³⁶.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom:

• z chorobami układu krążenia
• z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• przyjmującym jednocześnie inne leki wydłużające odstęp QT
• przyjmującym jednocześnie leki neuroleptyczne, szczególnie u osób w podeszłym wieku
• z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• z zastoinową niewydolnością serca
• z przerostem mięśnia sercowego
• z hipokaliemią
• z hipomagnezemią

³⁷.

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te schorzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną³⁸.

Ostre objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu podawania kwetiapiny opisywano występowanie ostrych objawów odstawienia, takich jak:

• bezsenność
• nudności
• bóle głowy
• biegunka
• wymioty
• zawroty głowy
• rozdrażnienie

Z tego względu zaleca się stopniowe odstawianie kwetiapiny przez okres co najmniej 1-2 tygodni³⁹.

Nadużywanie

Zgłaszano przypadki nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność u pacjentów z uzależnieniem od leków lub alkoholu w wywiadzie⁴⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów z psychozą związaną z otępieniem. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, po zastosowaniu niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych obserwowano około 3-krotnie zwiększone ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. Nie można jednak wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych i innych grup pacjentów⁴¹.

Metaanaliza danych dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia występuje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do grupy placebo. Jednak w dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo, przeprowadzonych w tej samej grupie pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat), śmiertelność wynosiła 5,5% w grupie leczonej kwetiapiną wobec 3,2% w grupie placebo⁴².

Zaburzenia połykania

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano zaburzenia połykania (dysfagia). Produkt powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zachłystowego zapalenia płuc⁴³.

Zaparcie stolca i niedrożność jelit

Zaparcie jest czynnikiem ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne, szczególnie u pacjentów o zwiększonym ryzyku, takich jak:

• przyjmujący jednocześnie leki zmniejszające motorykę jelit
• niezdolni do zgłoszenia objawów zaparcia

U pacjentów z niedrożnością jelit konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i pilne podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych⁴⁴.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ pacjenci leczeni lekami przeciwpsychotycznymi często mają nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka przed i podczas leczenia kwetiapiną oraz wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne⁴⁵.

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki zgłaszano w trakcie badań klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej. W doniesieniach porejestracyjnych, chociaż nie we wszystkich przypadkach, u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka, takie jak:

• zwiększone stężenie triglicerydów
• kamica żółciowa
• spożywanie alkoholu

⁴⁶

Dodatkowe informacje

Istnieją ograniczone dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub solami litu w leczeniu ostrych epizodów manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. Dostępne dane wskazują jednak, że takie leczenie skojarzone jest dobrze tolerowane, a w 3. tygodniu terapii obserwuje się działanie addycyjne⁴⁷.

Substancje pomocnicze

Laktoza: Produkt zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁴⁸.

Sód: Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”⁴⁹.