Specjalne ostrzeżenia
Myfortic

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Myfortic 360 mg

Produkt leczniczy Myfortic, zawierający kwas mykofenolowy w postaci mykofenolanu sodu, stosowany w terapii immunosupresyjnej wymaga szczególnej ostrożności oraz przestrzegania szeregu środków zapobiegawczych ze względu na potencjalne zagrożenia dla pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych

Pacjenci otrzymujący skojarzone leczenie immunosupresyjne, w tym Myfortic, należą do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, szczególnie nowotworów skóry. Ryzyko to wiąże się ze stopniem i czasem trwania immunosupresji, a nie z zastosowaniem konkretnego produktu leczniczego. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia raka skóry konieczne jest ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV poprzez stosowanie odzieży ochronnej oraz kremów z wysokim filtrem ochronnym.²

Zwiększone ryzyko zakażeń

Pacjenci leczeni lekami immunosupresyjnymi, w tym produktem Myfortic, znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka zakażeń oportunistycznych (bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych oraz wywołanych przez pierwotniaki), zakażeń mogących prowadzić do zgonu oraz posocznicy. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia nefropatii związanej z zakażeniem wirusem BK oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) związanej z zakażeniem wirusem JC. Te poważne zakażenia są często związane z dużą, całkowitą siłą immunosupresji i powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej u pacjentów z pogarszającą się czynnością nerek lub objawami neurologicznymi.³

Ze względu na cytostatyczne działanie kwasu mykofenolowego na limfocyty B i T, może wystąpić ciężki przebieg zakażenia COVID-19, co wymaga odpowiedniego postępowania klinicznego.⁴

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów zakażenia, niespodziewanego zasinienia skóry, krwawienia lub innych objawów zahamowania czynności szpiku kostnego.⁵

Hipogammaglobulinemia

Istnieją doniesienia o hipogammaglobulinemii w związku z nawracającymi zakażeniami u pacjentów leczonych produktem Myfortic w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. W niektórych przypadkach zmiana pochodnych MPA na alternatywny lek immunosupresyjny powodowała powrót stężenia IgG w surowicy do wartości prawidłowych. U pacjentów otrzymujących produkt Myfortic, u których występują nawracające zakażenia, należy kontrolować stężenie immunoglobulin w surowicy krwi. W przypadku trwałej, klinicznie istotnej hipogammaglobulinemii należy podjąć odpowiednie działanie kliniczne, uwzględniając silne działanie cytostatyczne kwasu mykofenolowego na limfocyty T oraz limfocyty B.⁶

Zaburzenia płucne

Opublikowano doniesienia dotyczące rozstrzeni oskrzeli u pacjentów, którzy otrzymywali Myfortic w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. W niektórych przypadkach zmiana pochodnych MPA na inny lek immunosupresyjny powodowała poprawę objawów oddechowych. Ryzyko wystąpienia rozstrzeni oskrzeli może wiązać się z hipogammaglobulinemią lub bezpośrednim działaniem na płuca. Donoszono także o pojedynczych przypadkach śródmiąższowych chorób płuc. Zaleca się przebadanie pacjentów, u których występują uporczywe objawy płucne, takie jak kaszel i duszność, w kierunku śródmiąższowych chorób płuc.⁷

Reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby

Zgłaszano reaktywację zapalenia wątroby typu B (HBV) lub zapalenia wątroby typu C (HCV) u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, w tym kwasem mykofenolowym (MPA), pochodnymi produktu leczniczego Myfortic i mykofenolanem mofetylu (MMF). Zaleca się monitorowanie zakażonych pacjentów z objawami klinicznymi i laboratoryjnymi czynnego zakażenia HBV lub HCV.⁸

Wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinkowego (PRCA)

Donoszono o przypadkach wybiórczej aplazji układu czerwonokrwinkowego (PRCA, ang. pure red cell aplasia) u pacjentów leczonych pochodnymi MPA (które obejmują mykofenolan mofetylu i mykofenolan sodu) w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu immunosupresyjnym. Mechanizm wywoływania PRCA przez pochodne MPA jest nieznany. PRCA może ustąpić po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia. Decyzję o zmianach w leczeniu produktem Myfortic należy podjąć dokładnie obserwując biorców przeszczepów w celu zminimalizowania ryzyka odrzucenia przeszczepu.⁹

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Pacjenci otrzymujący produkt Myfortic powinni być monitorowani w kierunku nieprawidłowego obrazu krwi obwodowej (np. neutropenii lub niedokrwistości), który może mieć związek z przyjmowaniem samego MPA, innych leków, z zakażeniami wirusowymi lub współistnieniem tych czynników.¹⁰

U pacjentów przyjmujących produkt Myfortic należy wykonywać pełne badanie morfologiczne krwi zgodnie z następującym schematem:¹¹

• raz w tygodniu podczas pierwszego miesiąca leczenia
• dwa razy w miesiącu w drugim i trzecim miesiącu leczenia
• raz w miesiącu do końca pierwszego roku terapii

Jeśli u pacjenta wystąpi nieprawidłowy obraz krwi (np. neutropenia z bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych < 1,5 x 10³/μl lub niedokrwistość) może być konieczne przerwanie lub całkowite zaprzestanie stosowania produktu Myfortic.<sup data-drug="Myfortic" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Jeśli u pacjenta wystąpi nieprawidłowy obraz krwi (np. neutropenia z bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych 12

Wpływ na skuteczność szczepień

Należy poinformować pacjentów, że w trakcie leczenia MPA skuteczność szczepień może być zmniejszona oraz, że należy unikać stosowania żywych atenuowanych szczepionek. Pomocne może być stosowanie szczepień przeciwko grypie. Lekarze powinni przestrzegać krajowych wytycznych dotyczących szczepień przeciwko grypie.¹³

Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego

Stosowanie pochodnych MPA wiązało się ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, w tym niezbyt częstych przypadków owrzodzeń, krwawień i perforacji. Z tego względu należy zachować ostrożność przepisując produkt Myfortic pacjentom z czynną ciężką chorobą układu pokarmowego.¹⁴

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Zaleca się, by nie podawać produktu Myfortic jednocześnie z azatiopryną, ponieważ równoczesne stosowanie tych leków nie zostało zbadane.¹⁵

Kwas mykofenolowy (w postaci soli sodowej) i mykofenolan mofetylu nie powinny być bez rozróżnienia wzajemnie zastępowane, ponieważ mają różny profil farmakokinetyczny.¹⁶

Produkt Myfortic podawano w skojarzeniu z kortykosteroidami i cyklosporyną, jednak dostępne są ograniczone dane dotyczące jednoczesnego jego stosowania wraz z terapią indukcyjną, taką jak globulina skierowana przeciwko limfocytom T lub bazyliksymab. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Myfortic z innymi lekami o działaniu immunosupresyjnym (np. takrolimusem) nie zostało zbadane.¹⁷

Jednoczesne stosowanie produktu Myfortic z lekami wpływającymi na krążenie jelitowo-wątrobowe, takimi jak cholestyramina lub węgiel aktywowany może spowodować zmniejszenie wielkości AUC kwasu mykofenolowego do poziomu subterapeutycznego i zmniejszyć jego skuteczność.¹⁸

Niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej

Myfortic jest inhibitorem IMPDH (dehydrogenazy inozynomonofosforanu), dlatego należy unikać jego stosowania u pacjentów z rzadko występującym dziedzicznym niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej (HPRT), np. w zespole Lesch-Nyhana i Kelly-Seegmillera.¹⁹

Stosowanie w ciąży i antykoncepcja

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Myfortic przed uzyskaniem negatywnego wyniku testu ciążowego. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Myfortic, w trakcie terapii, a także przez 6 tygodni po zakończeniu leczenia należy stosować skuteczne metody zapobiegania ciąży.²⁰

Działanie teratogenne

Mykofenolan jest substancją o silnym działaniu teratogennym na człowieka. Po narażeniu na MMF w czasie ciąży zgłaszano przypadki samoistnych poronień (na poziomie 45% do 49%) i wady wrodzone (szacowany poziom 23% do 27%). Z tego względu produkt Myfortic jest przeciwwskazany w ciąży, chyba że nie ma odpowiedniej alternatywnej metody zapobiegania odrzucaniu przeszczepu.²¹

Kobiety w wieku rozrodczym powinny zostać poinformowane o ryzyku i postępować zgodnie z zaleceniami przed, w trakcie i po zakończeniu leczenia produktem Myfortic. Lekarz powinien upewnić się, że kobiety przyjmujące mykofenolan zdają sobie sprawę z ryzyka szkodliwego wpływu na dziecko, z konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji oraz natychmiastowej konsultacji z lekarzem w razie podejrzewania ciąży.²²