Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniższe informacje dotyczą specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem escytalopramu (Mozarin), który należy do grupy leków określanych jako selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Zalecenia te są istotne dla zapewnienia bezpiecznej farmakoterapii u pacjentów leczonych tym preparatem.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt Mozarin jest przeciwwskazany u pacjentów poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W przypadku konieczności klinicznej rozpoczęcia terapii u pacjenta z tej grupy wiekowej, należy wdrożyć ścisłą obserwację pod kątem objawów zachowań samobójczych. Należy również pamiętać, że brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania escytalopramu u dzieci i młodzieży w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.²

Lęk paradoksalny

U niektórych pacjentów z zaburzeniami lęku panicznego w początkowej fazie leczenia escytalopramem może wystąpić nasilenie objawów lękowych. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje w ciągu 2 tygodni nieprzerwanego leczenia. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia lęku paradoksalnego, zaleca się rozpoczynanie terapii od małych dawek produktu Mozarin.³

Drgawki

Stosowanie escytalopramu należy przerwać, jeżeli u pacjenta wystąpią drgawki po raz pierwszy lub jeśli zwiększy się częstość ich występowania u osób z wcześniej rozpoznaną padaczką. U pacjentów z niekontrolowaną padaczką należy unikać stosowania leków z grupy SSRI. Pacjenci z kontrolowaną padaczką wymagają ścisłej obserwacji podczas terapii.⁴

Mania i hipomania

U pacjentów z manią i/lub hipomanią w wywiadzie, leki z grupy SSRI należy stosować z ostrożnością. Podawanie escytalopramu należy bezwzględnie przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpi faza maniakalna.⁵

Cukrzyca

Escytalopram może wpływać na kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą, powodując zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. W przypadku takich pacjentów konieczna może być modyfikacja dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych o działaniu hipoglikemizującym.⁶

Samobójstwo, myśli samobójcze i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samouszkodzenia i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej poprawy stanu klinicznego. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub nawet dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu jej uzyskania. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa jest zwiększone we wczesnym okresie uzyskiwania poprawy.⁷

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest escytalopram, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te często współistnieją z dużymi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym, podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi.⁸

Szczególnie wysokie ryzyko prób samobójczych dotyczy pacjentów z wydarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie lub wykazujących znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Tacy pacjenci wymagają szczególnie dokładnej obserwacji podczas terapii. Metaanalizy badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u dorosłych pacjentów poniżej 25. roku życia z zaburzeniami psychicznymi leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo.⁹

Leczeniu escytalopramem powinna towarzyszyć ścisła obserwacja pacjentów, szczególnie tych należących do grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza we wczesnym okresie terapii oraz po zmianach dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować o konieczności monitorowania każdego pogorszenia stanu klinicznego, pojawienia się myśli i zachowań samobójczych, a także nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.¹⁰

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków z grupy SSRI/SNRI może prowadzić do rozwoju akatyzji, charakteryzującej się subiektywnym, nieprzyjemnym odczuciem niepokoju ruchowego, często z towarzyszącą niemożnością stania lub siedzenia w bezruchu. Wystąpienie tych objawów jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.¹¹

Hiponatremia

W rzadkich przypadkach podczas leczenia lekami z grupy SSRI zgłaszano hiponatremię, prawdopodobnie spowodowaną przez zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Objaw ten zwykle ustępuje po zakończeniu leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów należących do grup ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku, pacjenci z marskością wątroby lub osoby leczone równocześnie preparatami, o których wiadomo, że mogą powodować hiponatremię.¹²

Krwawienia

U pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI opisywano nieprawidłowe krwawienia w obrębie skóry pod postacią wybroczyn lub plamicy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania escytalopramu, szczególnie u pacjentów jednocześnie leczonych:

• doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi
• lekami wpływającymi na czynność płytek (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych)
• kwasem acetylosalicylowym
• niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)
• tyklopidyną
• dipirydamolem

Szczególną ostrożność należy również zachować u pacjentów z rozpoznaną wcześniej skłonnością do krwawień.¹³

Leki z grupy SSRI/SNRI mogą zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.¹⁴

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenie kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i terapii elektrowstrząsami jest ograniczone, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności w takich przypadkach.¹⁵

Zespół serotoninowy

Podczas jednoczesnego stosowania escytalopramu z lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak sumatryptan lub inne tryptany, a także opioidy, należy zachować ostrożność. W rzadkich przypadkach raportowano wystąpienie zespołu serotoninowego u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI jednocześnie z produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym.¹⁶

Na rozwijający się zespół serotoninowy wskazuje jednoczesne wystąpienie takich objawów, jak:

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. drżenie, drgawki kloniczne mięśni)
• niestabilność autonomiczna (np. hipertermia)
• objawy ze strony układu pokarmowego

W przypadku rozpoznania zespołu serotoninowego należy natychmiast przerwać podawanie SSRI i leków serotoninergicznych oraz zastosować leczenie objawowe.¹⁷

Ziele dziurawca

Jednoczesne stosowanie leków z grupy SSRI i produktów zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może powodować zwiększoną częstość występowania działań niepożądanych.¹⁸

Objawy z odstawienia występujące podczas kończenia leczenia

Po zakończeniu leczenia escytalopramem często występują objawy z odstawienia, szczególnie jeśli terapia została przerwana nagle. W badaniach klinicznych objawy z odstawienia obserwowano u 25% pacjentów leczonych escytalopramem i 15% pacjentów przyjmujących placebo.¹⁹

Ryzyko wystąpienia objawów z odstawienia zależy od kilku czynników, w tym:

• czasu trwania leczenia
• dawki leku
• szybkości zmniejszania dawki

Najczęściej zgłaszane reakcje z odstawienia to:

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (parestezje i wrażenie porażenia prądem elektrycznym)
• zaburzenia snu (bezsenność i wyraziste sny)
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• splątanie
• nadmierne pocenie się
• bóle głowy
• biegunka
• kołatanie serca
• chwiejność emocjonalna
• drażliwość
• zaburzenia widzenia

Objawy te są zwykle łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Pojawiają się zazwyczaj w pierwszych dniach po zakończeniu leczenia, choć istnieją rzadkie doniesienia o ich występowaniu także u pacjentów, którzy przypadkowo opuścili dawkę leku. Objawy ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).²⁰

Z tego względu zaleca się stopniowe odstawianie escytalopramu poprzez redukcję dawki przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie.²¹

Choroba niedokrwienna serca

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania escytalopramu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.²²

Wydłużenie odstępu QT

Wykazano, że escytalopram powoduje zależne od dawki wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym zaburzenia typu torsade de pointes. Dotyczyło to głównie pacjentów płci żeńskiej, osób z hipokaliemią oraz pacjentów z istniejącym wcześniej wydłużeniem odstępu QT lub innymi chorobami serca.²³

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z:

• istotną bradykardią
• niewyrównaną niewydolnością serca
• po przebytym niedawno zawale mięśnia sercowego

Zaburzenia elektrolitowe takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia zwiększają ryzyko złośliwych zaburzeń rytmu serca i powinny być skorygowane przed rozpoczęciem leczenia escytalopramem.²⁴

U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć przeprowadzenie badania EKG. W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń rytmu serca podczas stosowania escytalopramu, należy przerwać podawanie leku i wykonać badanie EKG.²⁵

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym escytalopram, mogą wpływać na wielkość źrenicy oka, powodując jej rozszerzenie. Ten wpływ na źrenicę może prowadzić do zwężenia kąta oka, zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych. Z tego powodu escytalopram należy stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.²⁶

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.²⁷

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Mozarin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁸