Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania moksyfloksacyny

Stosowanie moksyfloksacyny wymaga starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka i zachowania szczególnej ostrożności w określonych grupach pacjentów. Niniejszy tekst przedstawia szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjentów produktem Moxifloxacin MSN.¹

Przeciwwskazania i ograniczenia stosowania

Moksyfloksacyny nie należy stosować u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły poważne działania niepożądane podczas stosowania produktów zawierających chinolon lub fluorochinolony. Leczenie tych pacjentów należy rozpoczynać tylko przy braku alternatywnych opcji terapeutycznych i po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Szczególnie dotyczy to przypadków zakażeń o niewielkim nasileniu, gdzie korzyść z leczenia musi być rozważona z uwzględnieniem potencjalnych zagrożeń.²

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka aorty i rozwarstwienia po przyjęciu fluorochinolonów, szczególnie w populacji osób starszych. W związku z tym fluorochinolony, w tym moksyfloksacynę, należy stosować wyłącznie po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka
• Pacjenci ze zdiagnozowanym wcześniej tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty
• Pacjenci z innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do tętniaka aorty i rozwarstwienia, takimi jak:
  • Zespół Marfana
  • Zespół naczyniowy Ehlersa-Danlosa
  • Zapalenie tętnic Takayasu
  • Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
  • Choroba Behceta
  • Nadciśnienie
  • Zdiagnozowana miażdżyca

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe skontaktowanie się z lekarzem na oddziale ratunkowym w przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców.³

Długotrwałe, prowadzące do inwalidztwa i potencjalnie nieodwracalne poważne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od ich wieku, bardzo rzadko obserwowano przedłużające się (trwające miesiące lub lata), powodujące inwalidztwo i potencjalnie nieodwracalne, ciężkie działania niepożądane. Mogą one wpływać na różne układy organizmu, a czasem na kilka z nich jednocześnie (układ mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychikę i zmysły). Moksyfloksacynę należy natychmiast odstawić po pojawieniu się pierwszych objawów przedmiotowych i podmiotowych jakichkolwiek poważnych działań niepożądanych. Pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z lekarzem w celu uzyskania dalszych zaleceń.⁴

Wydłużenie odstępu QTc i związane z tym zagrożenia

U niektórych pacjentów moksyfloksacyna powoduje wydłużenie odstępu QTc w elektrokardiogramie. Analiza zapisów EKG wykonywanych w czasie badań klinicznych wykazała po podaniu moksyfloksacyny wydłużenie odstępu QTc o 6 ms ± 26 ms, 1,4% w porównaniu do wartości początkowej. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• Kobiety – tendencja do dłuższego odstępu QTc niż u mężczyzn, większa wrażliwość na produkty wydłużające odstęp QTc
• Pacjenci w podeszłym wieku – większa podatność na zmiany w długości odstępu QT związane ze stosowaniem leków
• Pacjenci przyjmujący leki mogące zmniejszać stężenie potasu we krwi
• Pacjenci z ryzykiem wystąpienia arytmii, szczególnie:
  • Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego
  • Z wydłużonym odstępem QT

U tych pacjentów istnieje zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu (w tym torsade de pointes) i zatrzymania akcji serca. Wydłużenie odstępu QT może zwiększać się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca w trakcie leczenia, należy przerwać podawanie leku i wykonać badanie EKG.⁵

Reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne

Opisywano wystąpienie reakcji nadwrażliwości i reakcji alergicznych po pierwszym podaniu fluorochinolonów, w tym moksyfloksacyny. Reakcje anafilaktyczne mogą prowadzić do zagrażającego życiu wstrząsu, nawet już po podaniu pierwszej dawki leku. W razie wystąpienia klinicznych objawów ciężkiej nadwrażliwości, należy odstawić moksyfloksacynę i zastosować odpowiednie leczenie przeciwwstrząsowe.⁶

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby

Po podaniu moksyfloksacyny notowano przypadki zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, mogącego prowadzić do niewydolności wątroby (w tym ze skutkiem śmiertelnym). Pacjenta należy poinformować o konieczności kontaktu z lekarzem przed zastosowaniem kolejnej dawki leku Moxifloxacin MSN, jeśli zaobserwuje objawy sugerujące zapalenie wątroby o piorunującym przebiegu, takie jak:

• Szybko postępujące osłabienie organizmu połączone z żółtaczką
• Ciemne zabarwienie moczu
• Skłonność do krwawień
• Encefalopatia wątrobowa

W przypadku pojawienia się objawów nieprawidłowego funkcjonowania wątroby, należy wykonać badania oceniające czynność tego narządu.⁷

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas stosowania moksyfloksacyny zgłaszano ciężkie niepożądane reakcje skórne (ang. severe cutaneous adverse reactions, SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:

• Martwicę toksyczno-rozpływną naskórka (ang. toxic epidermal necrolysis, TEN, określaną również jako zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (ang. Stevens Johnson syndrome, SJS)
• Ostrą uogólnioną osutkę krostkową (ang. Acute Generalised Exanthematous Pustulosis, AGEP)

Należy informować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych i ściśle monitorować ich stan. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na takie reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS, TEN lub AGEP, nie można wznowić leczenia moksyfloksacyną w żadnym momencie.⁸

Pacjenci ze skłonnością do wystąpienia drgawek

Chinolony, w tym moksyfloksacyna, mogą wywoływać drgawki. Należy zachować ostrożność podczas podawania leku pacjentom z zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego lub jeśli występują inne czynniki ryzyka, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek lub obniżać próg drgawkowy. W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać podawanie moksyfloksacyny i zastosować odpowiednie leczenie.⁹

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony notowano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentów leczonych moksyfloksacyną należy poinformować, aby przed kontynuacją leczenia skontaktowali się z lekarzem, jeżeli pojawią się u nich objawy neuropatii, takie jak:

• Ból
• Uczucie palenia
• Mrowienie
• Zdrętwienie
• Osłabienie

Wczesne wykrycie objawów neuropatii i odstawienie leku może pomóc zapobiec rozwojowi nieodwracalnych stanów.¹⁰

Reakcje psychiczne

Reakcje psychiczne mogą wystąpić nawet po pierwszym podaniu chinolonów, w tym moksyfloksacyny. W bardzo rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychotyczne mogą prowadzić do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, takich jak próby samobójcze. Jeśli u pacjenta wystąpią takie reakcje, należy przerwać stosowanie moksyfloksacyny i zastosować odpowiednie leczenie.

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania moksyfloksacyny u pacjentów, u których w wywiadzie występowały psychozy lub choroby psychiczne.¹¹

Biegunka i zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków

Podczas stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moksyfloksacyny, notowano występowanie:

• Biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków (AAD, ang. antibiotic associated diarrhea)
• Zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków (AAC, ang. antibiotic associated colitis), w tym:
  • Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
  • Biegunka wywołana przez Clostridium difficile

Nasilenie tych stanów może obejmować zakres od lekkiej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem. Należy to uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów, u których w czasie lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną wystąpiła ciężka biegunka.

W przypadku podejrzenia AAD lub AAC należy:

1. Przerwać podawanie moksyfloksacyny
2. Natychmiast wdrożyć właściwe postępowanie lecznicze
3. Przedsięwziąć stosowne środki kontroli zakażenia, aby zmniejszyć ryzyko jego przeniesienia

U pacjentów, u których wystąpiła ciężka biegunka, stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit jest przeciwwskazane.¹²

Pacjenci z miastenią

Należy zachować ostrożność stosując moksyfloksacynę u pacjentów z miastenią, gdyż może dojść do nasilenia jej objawów.¹³

Zapalenie i zerwanie ścięgien

Zapalenie i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia chinolonami i fluorochinolonami. Powikłanie to może wystąpić nawet do kilku miesięcy po zaprzestaniu leczenia.

Zwiększone ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna występuje u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepach narządów litych
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

Z uwagi na zwiększone ryzyko, zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Przy pierwszych objawach zapalenia ścięgien (np. bolesny obrzęk, zapalenie) należy:

1. Przerwać leczenie moksyfloksacyną
2. Rozważyć alternatywne leczenie
3. Odpowiednio leczyć chorą kończynę (np. przez unieruchomienie)
4. Nie stosować kortykosteroidów w przypadku wystąpienia objawów zapalenia ścięgna

¹⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów w podeszłym wieku, u których występują zaburzenia czynności nerek, należy stosować moksyfloksacynę z dużą ostrożnością, zwłaszcza, jeśli nie można zapewnić odpowiedniej podaży płynów, gdyż odwodnienie zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek.¹⁵

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu, należy natychmiast zasięgnąć porady okulisty.¹⁶

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, podczas stosowania moksyfloksacyny obserwowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi:

• Hipoglikemia
• Hiperglikemia

Zaburzenia te występują zwykle u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie leczenie doustnym lekiem hipoglikemizującym (np. glibenklamidem) lub insuliną. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi.¹⁷

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Chinolony mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Badania wykazały, że podczas stosowania moksyfloksacyny występuje małe ryzyko nadwrażliwości na światło. Niemniej jednak zaleca się, aby pacjenci przyjmujący moksyfloksacynę unikali zarówno naświetlania promieniami UV pochodzącymi ze sztucznych źródeł, jak i działania długotrwałego i (lub) silnego światła słonecznego.¹⁸

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci ze stwierdzonym w wywiadzie rodzinnym lub występującym aktualnie niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej są narażeni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Z tego powodu należy zachować ostrożność stosując moksyfloksacynę w tej grupie pacjentów.¹⁹

Pacjenci z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi chorobami, takimi jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy (typu Lapp) lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni stosować tego leku. Produkt Moxifloxacin MSN zawiera 223,665 mg laktozy (jako laktoza jednowodna lub bezwodna) w każdej tabletce powlekanej.²⁰²¹

Pacjenci z zapaleniem narządów miednicy mniejszej

U pacjentek z powikłanym zapaleniem narządów miednicy mniejszej (np. związanych z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej), u których rozważa się konieczność zastosowania leczenia dożylnego, nie zaleca się stosowania produktu Moxifloxacin MSN.

Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez oporny na fluorochinolony szczep Neisseria gonorrhoeae. W takim przypadku:

• Należy stosować leczenie empiryczne moksyfloksacyną w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną), chyba że można wykluczyć zakażenie opornym na moksyfloksacynę szczepem Neisseria gonorrhoeae
• Jeśli po trzech dniach leczenia nie zaobserwuje się klinicznej poprawy, należy rozważyć inne sposoby leczenia

²²

Ciężkie zakażenia skóry i tkanek miękkich

Skuteczność kliniczna moksyfloksacyny w leczeniu ciężkich zakażeń pooparzeniowych, zapalenia powięzi i zakażeń stopy cukrzycowej z zapaleniem szpiku kostnego nie została ustalona.²³

Wpływ na testy biologiczne

Leczenie moksyfloksacyną może zaburzać badanie wykonywane w celu wykrycia Mycobacterium spp., hamując wzrost prątków i powodując fałszywie ujemne wyniki posiewu próbek pobranych od pacjentów otrzymujących moksyfloksacynę.²⁴

Pacjenci z zakażeniami wywołanymi przez wielooporne szczepy gronkowca złocistego

Nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez wielooporne szczepy gronkowca złocistego (MRSA, ang. multi-resistant Staphylococcus aureus). Jeśli podejrzewa się lub potwierdzi, że zakażenie wywołał szczep MRSA, należy rozpocząć leczenie odpowiednim lekiem przeciwbakteryjnym.²⁵

Dzieci i młodzież

Ze względu na niepożądany wpływ na chrząstki u niedojrzałych zwierząt, stosowanie moksyfloksacyny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat jest przeciwwskazane.²⁶