Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Mirzaten Q-Tab

Stosowanie mirtazapiny wymaga szczególnej uwagi lekarza i przestrzegania określonych środków ostrożności w celu minimalizacji potencjalnych zagrożeń związanych z terapią. Szczegółowe zalecenia dotyczące bezpiecznego stosowania leku Mirzaten Q-Tab przedstawiono poniżej.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Mirzaten Q-Tab nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań związanych z samobójstwem (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) w tej grupie wiekowej w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Jeśli jednak, w oparciu o indywidualną ocenę kliniczną, podjęto decyzję o leczeniu, pacjent wymaga ścisłego monitorowania pod kątem pojawienia się objawów samobójczych.²

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia znaczącej remisji objawów. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub nawet dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wyraźnej poprawy stanu klinicznego.³

Szczególnej uwagi wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci poniżej 25 roku życia (metaanaliza badań klinicznych wykazała u nich zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo)⁴

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i przy zmianie dawkowania, należy ściśle obserwować pacjentów pod kątem pogorszenia stanu klinicznego, myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi wszelkich niepokojących objawów.⁵

Aby zminimalizować ryzyko przedawkowania, zwłaszcza na początku leczenia, pacjent powinien otrzymać najmniejszą możliwą liczbę tabletek produktu Mirzaten Q-Tab.⁶

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Stosowanie mirtazapiny może wiązać się z zahamowaniem czynności szpiku kostnego, najczęściej objawiającym się granulocytopenią lub agranulocytozą. W badaniach klinicznych odwracalna agranulocytoza występowała rzadko, natomiast w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy, zazwyczaj odwracalne, ale niekiedy również śmiertelne. Przypadki śmiertelne dotyczyły głównie pacjentów powyżej 65. roku życia.⁷

Lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na objawy mogące sugerować zahamowanie czynności szpiku, takie jak:

• Gorączka
• Ból gardła
• Zapalenie jamy ustnej
• Inne objawy infekcji

W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie morfologii krwi.⁸

Żółtaczka

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie mirtazapiną należy natychmiast przerwać.⁹

Stany wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz systematyczna, ścisła kontrola są niezbędne u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁰

Padaczka i organiczny zespół mózgowy

Chociaż drgawki padaczkowe podczas leczenia mirtazapiną występują rzadko, Mirzaten Q-Tab należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki lub zwiększy się częstość napadów padaczkowych.¹¹

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, klirens mirtazapiny może być zmniejszony o około 35% w porównaniu z osobami z prawidłową czynnością wątroby, a średnie stężenie leku w osoczu może być zwiększone o około 55%.¹²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek klirens mirtazapiny może być istotnie zmniejszony:

• W umiarkowanych zaburzeniach (klirens kreatyniny <40 ml/min) – zmniejszenie o 30%, zwiększenie stężenia w osoczu o około 55%
• W ciężkich zaburzeniach (klirens kreatyniny ≤10 ml/min) – zmniejszenie o 50%, zwiększenie stężenia w osoczu o około 115%

U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) nie stwierdzono znaczących różnic w porównaniu z grupą kontrolną.¹³

Choroby serca

U pacjentów z chorobami serca, takimi jak zaburzenia przewodzenia, dławica piersiowa czy przebyty niedawno zawał mięśnia sercowego, należy podjąć standardowe środki ostrożności i starannie dobrać dawki jednocześnie stosowanych leków.¹⁴

Niedociśnienie tętnicze

Pacjenci z niskim ciśnieniem tętniczym krwi wymagają szczególnej ostrożności podczas stosowania mirtazapiny.¹⁵

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne, w tym mirtazapina, mogą wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczna zmiana dawkowania insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących. Podczas terapii zaleca się ścisły nadzór lekarski.¹⁶

Dodatkowe zalecenia dotyczące stosowania leku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zwrócić szczególną uwagę na:¹⁷

• Zaburzenia psychiczne: stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychicznymi może pogorszyć ich stan lub nasilić myśli paranoidalne.¹⁸
• Zaburzenia dwubiegunowe: podczas leczenia fazy depresyjnej zaburzeń dwubiegunowych może nastąpić przejście w fazę maniakalną. Pacjenci z historią manii/hipomanii wymagają starannej obserwacji. Należy zaprzestać podawania mirtazapiny u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.¹⁹
• Objawy odstawienia: chociaż Mirzaten Q-Tab nie powoduje uzależnienia, nagłe przerwanie leczenia po dłuższym okresie stosowania może czasami powodować objawy odstawienia. Większość objawów odstawienia ma charakter łagodny i ustępuje samoistnie. Najczęściej obserwowane objawy to zawroty głowy, pobudzenie, lęk, bóle głowy i nudności. Zaleca się stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną.²⁰
• Zaburzenia oddawania moczu: ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, np. w przypadku przerostu gruczołu krokowego.²¹
• Jaskra: ostrożność należy zachować u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, chociaż Mirzaten Q-Tab nie będzie miał znaczącego wpływu ze względu na bardzo słabe działanie przeciwcholinergiczne mirtazapiny.²²

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często związaną z niemożnością utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej. Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.²³

Zaburzenia rytmu serca

Po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QT
• Częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes”
• Tachykardii komorowej
• Nagłych zgonów

Większość tych doniesień dotyczyła przedawkowania mirtazapiny lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym osób stosujących jednocześnie leki powodujące wydłużenie odstępu QTc. Należy zachować ostrożność przepisując Mirzaten Q-Tab pacjentom z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, pacjentom, w których rodzinie występowały przypadki wydłużenia odstępu QT, oraz podczas jednoczesnego stosowania innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc.²⁴

Poważne niepożądane reakcje skórne

W związku z leczeniem mirtazapiną notowano poważne niepożądane reakcje skórne (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)
• Pęcherzowe zapalenie skóry
• Rumień wielopostaciowy

W przypadku wystąpienia podmiotowych lub przedmiotowych objawów powyższych reakcji, należy natychmiast odstawić mirtazapinę. Jeżeli którakolwiek z tych reakcji wystąpiła u pacjenta w związku ze stosowaniem mirtazapiny, leczenia tym lekiem nie należy nigdy więcej u niego wznawiać.²⁵

Hiponatremia

Bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny donoszono o hiponatremii, wywołanej prawdopodobnie zespołem niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku lub stosujące równocześnie leki, o których wiadomo, że mogą powodować hiponatremię.²⁶

Zespół serotoninowy

Podczas skojarzonego podawania leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI) i innych leków serotoninergicznych z mirtazapiną może wystąpić zespół serotoninowy, który charakteryzuje się następującymi objawami:

• Hipertermia
• Sztywność mięśni
• Drgawki kloniczne mięśni
• Zaburzenia funkcji wegetatywnych (możliwe szybkie zmiany czynności życiowych)
• Zaburzenia świadomości, w tym dezorientacja, pobudliwość, narastające pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki

Należy zachować ostrożność i stosować nadzór kliniczny podczas jednoczesnego stosowania tych leków z mirtazapiną. W razie wystąpienia objawów zespołu serotoninowego należy przerwać leczenie mirtazapiną i wdrożyć leczenie objawowe podtrzymujące. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u pacjentów przyjmujących samą mirtazapinę zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko.²⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

Osoby w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwe na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Z badań klinicznych z mirtazapiną wynika jednak, że działania niepożądane u osób w podeszłym wieku nie występują częściej niż w innych grupach wiekowych.²⁸

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Mirzaten Q-Tab zawiera kilka substancji pomocniczych, które mogą mieć znaczenie kliniczne u określonych grup pacjentów:²⁹

Poszczególne dawki produktu Mirzaten Q-Tab zawierają różne ilości tych substancji pomocniczych, co należy uwzględnić przy doborze dawki u pacjentów z grupy ryzyka.³⁰