Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Mirtagen

Stosowanie leku Mirtagen (mirtazapina) w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Informacje te mają kluczowe znaczenie dla bezpiecznego i skutecznego prowadzenia terapii przeciwdepresyjnej.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Mirtazapina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u młodych pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W wyjątkowych przypadkach, gdy podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjenta z tej grupy wiekowej, konieczna jest ścisła obserwacja pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Dodatkowo brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania mirtazapiny u dzieci i młodzieży w zakresie wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.²

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania istotnej remisji. Szczególnie ważna jest staranna obserwacja pacjentów w pierwszych tygodniach leczenia lub dłużej, gdy poprawa stanu klinicznego może nie być widoczna. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie wzrastać we wczesnej fazie powrotu do zdrowia.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający istotne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia – należą oni do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia myśli lub prób samobójczych i powinni być poddani ścisłej obserwacji. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 roku życia stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do placebo.⁴

W trakcie leczenia, szczególnie na początku oraz przy zmianie dawki, należy dokładnie obserwować wszystkich pacjentów, zwłaszcza z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności monitorowania objawów klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku zaobserwowania takich objawów konieczne jest niezwłoczne skontaktowanie się z lekarzem. Ze względu na ryzyko samobójstwa, szczególnie w początkowym okresie terapii, pacjent powinien otrzymać minimalną ilość tabletek mirtazapiny potrzebną do prowadzenia skutecznego leczenia, co zmniejsza ryzyko przedawkowania.⁵

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Podczas terapii mirtazapiną odnotowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, występujące najczęściej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. W badaniach klinicznych obserwowano rzadkie przypadki odwracalnej agranulocytozy. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki agranulocytozy, przeważnie odwracalne, jednak niektóre zakończyły się zgonem. Przypadki śmiertelne dotyczyły głównie pacjentów powyżej 65 roku życia.⁶

Lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na objawy takie jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne oznaki infekcji, które mogą świadczyć o zahamowaniu czynności szpiku kostnego. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie morfologii krwi.⁷

Zaburzenia czynności wątroby

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie mirtazapiną należy natychmiast przerwać. U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby klirens mirtazapiny może być zmniejszony o około 35% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby, a średnie stężenie leku w osoczu może być zwiększone o około 55%. Konieczne jest ostrożne dostosowanie dawki i systematyczne monitorowanie pacjenta.⁸

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek obserwuje się zmiany w farmakokinetyce mirtazapiny. Po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 40 ml/min) i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤ 10 ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony odpowiednio o 30% i 50% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone odpowiednio o około 55% i 115%. U pacjentów z lekkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) nie odnotowano znaczących różnic w porównaniu do grupy kontrolnej.⁹

Stany wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz systematyczna i ścisła kontrola są konieczne u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁰

• Padaczka i organiczne uszkodzenie mózgu – chociaż doświadczenia kliniczne wskazują, że napady padaczkowe podczas stosowania mirtazapiny występują rzadko, lek należy ostrożnie stosować u pacjentów z napadami w wywiadzie. W przypadku pojawienia się napadów padaczkowych lub zwiększenia częstości ich występowania należy odstawić lek.¹¹
• Choroby serca – u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia, dławicą piersiową lub niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego należy stosować zwykłe środki ostrożności i starannie dobierać dawki jednocześnie stosowanych leków.¹²
• Niskie ciśnienie tętnicze – mirtazapina może powodować niedociśnienie ortostatyczne, co wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z niskim ciśnieniem.¹³
• Cukrzyca – leki przeciwdepresyjne, w tym mirtazapina, mogą wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczna modyfikacja dawki insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących. Zaleca się stały nadzór lekarski.¹⁴
• Zaburzenia oddawania moczu – należy zachować ostrożność u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego lub innymi stanami wpływającymi na oddawanie moczu.¹⁵
• Ostra jaskra z wąskim kątem przesączania i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe – chociaż ze względu na słabe działanie przeciwcholinergiczne lek Mirtagen nie powinien mieć istotnego wpływu na te stany, zaleca się zachowanie ostrożności.¹⁶

Szczególne zagrożenia podczas terapii

Zaburzenia psychotyczne – stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi może spowodować pogorszenie stanu klinicznego, w tym nasilenie objawów paranoidalnych.¹⁷

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe – podczas leczenia fazy depresyjnej choroby afektywnej dwubiegunowej może dojść do przejścia w fazę maniakalną. Pacjenci z historią manii lub hipomanii powinni być starannie obserwowani. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną należy zaprzestać podawania mirtazapiny.¹⁸

Objawy odstawienne – chociaż mirtazapina nie powoduje uzależnienia, nagłe przerwanie leczenia po dłuższym okresie stosowania może powodować objawy odstawienne. Najczęściej opisywane objawy to zawroty głowy, pobudzenie, niepokój, bóle głowy i nudności. Są one zwykle łagodne i ustępują samoistnie, ale mogą być również związane z samą chorobą. Zaleca się stopniowe zakończenie leczenia mirtazapiną.¹⁹

Akatyzja (niepokój psychoruchowy) – stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niemożnością utrzymania jednej pozycji (siedzącej lub stojącej). Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁰

Poważne działania niepożądane

Wydłużenie odstępu QT – po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes”, tachykardii komorowej i nagłych zgonów. Większość tych doniesień dotyczyła przedawkowania lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym osób stosujących jednocześnie leki powodujące wydłużenie odstępu QTc. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując mirtazapinę pacjentom z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, przypadkami wydłużenia odstępu QT w rodzinie oraz podczas jednoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QTc.²¹

Hiponatremia – bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny zgłaszano przypadki hiponatremii, prawdopodobnie wywołanej niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (zespół SIADH). Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z grupy ryzyka, jak osoby w podeszłym wieku lub przyjmujące leki mogące wywoływać hiponatremię.²²

Zespół serotoninowy – może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania mirtazapiny z innymi lekami serotoninergicznymi, w tym z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Objawy tego zespołu obejmują: hipertermię, sztywność mięśni, mioklonie, zaburzenia funkcji wegetatywnych z możliwymi szybkimi zmianami parametrów życiowych, zaburzenia świadomości (splątanie, pobudliwość, narastająca agitacja mogąca prowadzić do majaczenia i śpiączki). W razie wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie mirtazapiną i wdrożyć leczenie objawowe. Zespół serotoninowy u pacjentów przyjmujących wyłącznie mirtazapinę występuje bardzo rzadko.²³

Ciężkie niepożądane reakcje skórne – w związku z leczeniem mirtazapiną zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), reakcja polekowa z towarzyszącą eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), pęcherzowe zapalenie skóry oraz rumień wielopostaciowy. Reakcje te mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. W przypadku pojawienia się objawów sugerujących takie reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie mirtazapiny. Jeśli u pacjenta wystąpiła którakolwiek z tych reakcji, bezwzględnie nie wolno ponownie rozpoczynać leczenia mirtazapiną.²⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Osoby w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwe na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Jednak badania kliniczne mirtazapiny nie wykazały większej częstości występowania działań niepożądanych w tej grupie wiekowej w porównaniu do innych grup. Mimo to zaleca się szczególną ostrożność i dostosowanie dawkowania u osób starszych.²⁵

Aspartam w składzie leku

Produkt leczniczy Mirtagen w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej zawiera aspartam, pochodną fenyloalaniny. Każda tabletka zawierająca 15 mg, 30 mg i 45 mg mirtazapiny zawiera odpowiednio 1,68 mg, 3,36 mg i 5,04 mg fenyloalaniny. Aspartam przyjmowany doustnie ulega hydrolizie w przewodzie pokarmowym, a jednym z głównych produktów tego procesu jest fenyloalanina. Lek może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią.²⁶