Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Marelim

Lek Marelim (mykofenolan sodu) jest produktem immunosupresyjnym stosowanym u pacjentów po przeszczepieniu narządów. Ze względu na mechanizm działania i profil bezpieczeństwa, stosowanie tego leku wymaga szczególnej uwagi klinicznej oraz regularnego monitorowania pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące najważniejszych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym produktem.¹

Zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych

Pacjenci otrzymujący leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem leku Marelim narażeni są na zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, ze szczególnym uwzględnieniem nowotworów skóry. Istotne jest, że ryzyko to wiąże się przede wszystkim ze stopniem i czasem trwania immunosupresji, a nie z zastosowaniem konkretnego leku. W celu minimalizacji ryzyka wystąpienia nowotworów skóry zaleca się stosowanie następujących środków ostrożności:²

• Ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• Osłanianie skóry odpowiednią odzieżą ochronną
• Stosowanie kremów z wysokim filtrem ochronnym

Zwiększone ryzyko zakażeń

Stosowanie leku Marelim, podobnie jak innych leków immunosupresyjnych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakażeń oportunistycznych (bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych oraz pierwotniakowych), które mogą mieć ciężki przebieg, prowadzić do posocznicy, a nawet zakończyć się zgonem pacjenta.³

Specyficzne zakażenia wirusowe

Szczególną uwagę należy zwrócić na dwa rodzaje zakażeń wirusowych:

• Nefropatia związana z zakażeniem wirusem BK – może prowadzić do pogorszenia czynności nerki przeszczepionej
• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) związana z zakażeniem wirusem JC – poważne schorzenie neurologiczne

Zakażenia te są często związane z dużą, całkowitą siłą immunosupresji i mogą prowadzić do ciężkich stanów klinicznych, włącznie ze stanami zagrażającymi życiu. Lekarze powinni uwzględniać te patologie w diagnostyce różnicowej u pacjentów poddanych immunosupresji, u których obserwuje się pogarszającą się czynność nerek lub objawy neurologiczne.⁴

COVID-19

Ze względu na cytostatyczne działanie kwasu mykofenolowego na limfocyty B i T, u pacjentów leczonych lekiem Marelim może wystąpić ciężki przebieg zakażenia COVID-19. W przypadku takiego zakażenia konieczne jest rozważenie odpowiedniego postępowania klinicznego.⁵

Hipogammaglobulinemia

U pacjentów przyjmujących mykofenolan sodu w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi obserwowano przypadki hipogammaglobulinemii związanej z nawracającymi zakażeniami. W niektórych przypadkach zamiana pochodnych kwasu mykofenolowego na alternatywny lek immunosupresyjny skutkowała normalizacją stężenia przeciwciał IgG w surowicy.⁶

Zaleca się kontrolowanie stężenia immunoglobulin w surowicy u pacjentów przyjmujących mykofenolan, u których występują nawracające infekcje. W przypadku stwierdzenia utrzymującej się, istotnej klinicznie hipogammaglobulinemii, należy rozważyć wdrożenie odpowiedniego leczenia, uwzględniając cytostatyczny wpływ kwasu mykofenolowego na limfocyty T i B.⁷

Powikłania płucne

Rozstrzenie oskrzeli

U pacjentów dorosłych i pediatrycznych przyjmujących mykofenolan w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi opisywano przypadki rozstrzenia oskrzeli. W niektórych przypadkach zamiana mykofenolanu na inny lek immunosupresyjny prowadziła do poprawy stanu układu oddechowego. Ryzyko wystąpienia rozstrzenia oskrzeli może być związane z hipogammaglobulinemią lub bezpośrednim wpływem leku na płuca.⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano również pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc u pacjentów leczonych mykofenolanem. Zaleca się, aby pacjenci, u których wystąpią takie objawy płucne jak przewlekły kaszel czy duszność, zostali poddani szczegółowej diagnostyce w kierunku śródmiąższowej choroby płuc.⁹

Reaktywacja wirusów zapalenia wątroby

U pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, w tym pochodnymi kwasu mykofenolowego, odnotowano przypadki reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBV) lub typu C (HCV). Zaleca się ścisłe monitorowanie zakażonych pacjentów, zarówno pod kątem objawów klinicznych, jak i parametrów laboratoryjnych wskazujących na czynne zakażenie HBV lub HCV.¹⁰

Wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinkowego (PRCA)

U pacjentów leczonych pochodnymi kwasu mykofenolowego (MPA) w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi raportowano przypadki wybiórczej aplazji układu czerwonokrwinkowego (ang. PRCA – pure red cell aplasia). Mechanizm wywoływania PRCA przez pochodne MPA pozostaje nieznany. PRCA może ustąpić po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia. W trakcie modyfikacji terapii produktem Marelim należy dokładnie monitorować biorców przeszczepów, aby zminimalizować ryzyko odrzucenia przeszczepu.¹¹

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Pacjenci stosujący lek Marelim powinni być regularnie monitorowani w kierunku nieprawidłowości w obrazie krwi obwodowej, takich jak neutropenia czy niedokrwistość. Zaburzenia te mogą mieć związek z samym MPA, innymi lekami, zakażeniami wirusowymi lub kombinacją tych czynników.¹²

Zalecany schemat badań morfologii krwi:¹³

• Pierwszy miesiąc leczenia: raz w tygodniu
• Drugi i trzeci miesiąc leczenia: dwa razy w miesiącu
• Od czwartego miesiąca do końca pierwszego roku: raz w miesiącu

W przypadku wystąpienia nieprawidłowego obrazu krwi (np. neutropenia z bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych < 1,5 x 10³/µl lub niedokrwistość), może być konieczne przerwanie lub całkowite zaprzestanie stosowania leku Marelim.¹⁴

Pacjenci stosujący lek Marelim powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów takich jak zakażenie, nieoczekiwane siniaki, krwawienie lub inne objawy zahamowania czynności szpiku kostnego.¹⁵

Szczepienia

Pacjenci przyjmujący lek Marelim powinni zostać poinformowani, że w trakcie leczenia kwasem mykofenolowym skuteczność szczepień może być zmniejszona. Należy bezwzględnie unikać stosowania żywych atenuowanych szczepionek.¹⁶

Zalecane jest stosowanie szczepień przeciwko wirusowi grypy. Lekarze powinni przestrzegać krajowych wytycznych dotyczących szczepień przeciwko grypie.¹⁷

Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego

Stosowanie pochodnych kwasu mykofenolowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, w tym niezbyt częstych przypadków owrzodzeń, krwawień i perforacji. Z tego względu lek Marelim należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z czynną, ciężką chorobą układu pokarmowego.¹⁸

Stosowanie w skojarzeniu z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego podawania leku Marelim z azatiopryną, ponieważ takie połączenie nie zostało odpowiednio przebadane.¹⁹

Należy zaznaczyć, że kwas mykofenolowy (w postaci soli sodowej) i mykofenolan mofetylu nie powinny być stosowane zamiennie bez zachowania szczególnej ostrożności, ponieważ charakteryzują się różnym profilem farmakokinetycznym.²⁰

Lek Marelim podawano w skojarzeniu z kortykosteroidami i cyklosporyną. Dostępne są ograniczone dane dotyczące jednoczesnego stosowania z terapią indukcyjną, taką jak globulina antylimfocytarna lub bazyliksymab. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku Marelim z innymi lekami immunosupresyjnymi (np. takrolimusem) nie zostały dokładnie zbadane.²¹