Specjalne ostrzeżenia
Lisinoratio 20

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Lisinoratio

Stosowanie lizynoprylu, substancji czynnej produktu Lisinoratio (5 mg, 10 mg, 20 mg), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku u różnych grup pacjentów oraz potencjalne zagrożenia związane z terapią.¹

Niedociśnienie tętnicze i ryzyko hipotonii objawowej

Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Prawdopodobieństwo wystąpienia hipotonii objawowej jest zwiększone u pacjentów z:

• zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej spowodowanymi stosowaniem leków moczopędnych
• dietą z małą zawartością sodu
• poddawanych dializoterapii
• biegunką lub wymiotami
• ciężkim nadciśnieniem tętniczym renino-zależnym

²

Objawową hipotonię obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, zarówno ze współistniejącą niewydolnością nerek, jak i bez niej. Hipotonia występuje najczęściej u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, którzy przyjmują duże dawki leków moczopędnych (np. ≥80 mg furosemidu na dobę), mają hiponatriemię lub zaburzenia czynności nerek. W takich przypadkach należy często kontrolować ciśnienie tętnicze krwi na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki lizynoprylu i/lub leku moczopędnego.³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub ze zwężeniem tętnic zaopatrujących mózg, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mózgu.⁴

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:⁵

1. Ułożyć pacjenta poziomo, z uniesionymi nogami
2. W razie konieczności podać w infuzji dożylnej 0,9% roztwór chlorku sodu
3. Ocenić stan pacjenta po zwiększeniu objętości krwi krążącej

Hipotonii przemijającej, ustępującej po zwiększeniu objętości krwi krążącej, nie należy traktować jako przeciwwskazania do dalszego stosowania leku.

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym może wystąpić obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu lizynoprylu. W przypadku objawowego niedociśnienia należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lizynopryl.⁶

Zwężenie zastawki aortalnej i kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory konwertazy angiotensyny, podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia, należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory, w tym ze zwężeniem zastawki aortalnej i/lub kardiomiopatią przerostową.⁷

Niedociśnienie tętnicze u pacjentów we wczesnej fazie zawału serca

Lizynoprylu nie należy stosować u pacjentów we wczesnym okresie zawału serca, u których występuje zwiększone ryzyko ostrych zaburzeń hemodynamicznych wywołanych przez leki rozszerzające naczynia. Dotyczy to pacjentów:⁸

• z objawami wstrząsu kardiogennego
• ze skurczowym ciśnieniem tętniczym ≤100 mmHg

U pacjentów, u których w pierwszych trzech dniach od wystąpienia zawału serca ciśnienie skurczowe nie przekracza 120 mmHg, należy stosować mniejszą dawkę początkową – 2,5 mg na dobę. Dobowe dawki podtrzymujące u tych pacjentów należy również zmniejszyć do 5 mg, a w przypadku ciśnienia skurczowego ≤100 mmHg do 2,5 mg na dobę.⁹

W przypadku wystąpienia długotrwałego niedociśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez ponad 1 godzinę), lizynopryl należy odstawić.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (spowodowane przez inhibitory ACE) może prowadzić do nasilenia tych zaburzeń. W takich przypadkach obserwowano zmniejszoną diurezę i narastające zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępowały samoistnie po odstawieniu lizynoprylu. Obserwowano również przypadki ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj miała charakter przemijający.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki. U tych pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które ustępowało po odstawieniu leku.¹²

Również u pacjentów z nadciśnieniem samoistnym może wystąpić umiarkowane zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza jeśli jednocześnie stosowany jest lek moczopędny lub jeśli przed rozpoczęciem leczenia lizynoprylem występowały zaburzenia czynności nerek. W takich przypadkach należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lek moczopędny i/lub lizynopryl.¹³

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano przypadki neutropenii i agranulocytozy, które częściej występowały u osób z:¹⁴

• zaburzoną czynnością nerek
• chorobami naczyń z grupy kolagenoz

Pojawienie się objawów takich jak gorączka, ból gardła czy powiększenie węzłów chłonnych u pacjentów leczonych lizynoprylem może świadczyć o leukopenii. W takich przypadkach należy odpowiednio często monitorować morfologię krwi.¹⁵

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano rzadko występujący obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takim przypadku należy natychmiast przerwać podawanie lizynoprylu i zastosować leczenie w warunkach szpitalnych do czasu całkowitego ustąpienia objawów, minimum przez 12-24 godziny.¹⁶

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk dotyczy tylko języka i nie występują objawy niewydolności oddechowej, może być konieczna dłuższa obserwacja pacjenta, ponieważ leczenie przeciwhistaminowe i kortykosteroidami może być niewystarczające.¹⁷

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zgonów z powodu obrzęku naczynioruchowego z towarzyszącym obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje wysokie ryzyko niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób po przebytych zabiegach operacyjnych dróg oddechowych. W takich przypadkach należy niezwłocznie wdrożyć leczenie polegające na podskórnym podaniu 0,3-0,5 ml adrenaliny w stężeniu 1:1000 w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych.¹⁸

Należy pamiętać, że u pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE obrzęk naczynioruchowy występuje częściej.¹⁹

Sytuacje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje w następujących przypadkach:²⁰

• U pacjentów z wcześniej występującym obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE
• Podczas jednoczesnego stosowania inhibitora ACE i inhibitora mTOR (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus)²¹
• Podczas jednoczesnego stosowania inhibitora ACE i inhibitora neprylizyny²²
• Podczas jednoczesnego stosowania inhibitora ACE i wildagliptyny²³

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE i poddawanych zabiegowi aferezy lipoprotein o małej gęstości z zastosowaniem siarczanu dekstranu opisywano rzadkie przypadki zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Reakcji tych można uniknąć przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdym zabiegiem aferezy.²⁴

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych. Odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem odczulania może zapobiec wystąpieniu tych reakcji.²⁵

Pacjenci poddawani hemodializoterapii

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE i poddawanych jednocześnie hemodializom z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN69) opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego typu błon dializacyjnych lub wcześniejsze odstawienie inhibitora ACE i zastosowanie alternatywnej terapii przeciwnadciśnieniowej.²⁶

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE może sporadycznie wystąpić zespół zaburzeń rozpoczynających się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzący do piorunującego zapalenia wątroby, które zagraża życiu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. W przypadku wystąpienia żółtaczki lub zwiększenia aktywności aminotransferaz wątrobowych należy przerwać stosowanie lizynoprylu i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne, a parametry czynności wątroby kontrolować do czasu ustąpienia zaburzeń.²⁷

Hiperkaliemia

Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują:²⁸

• niewydolność nerek
• cukrzycę
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• przyjmowanie suplementów potasu
• stosowanie substytutów soli zawierających potas
• przyjmowanie innych leków mogących zwiększać stężenie potasu w surowicy (np. produkty zawierające trimetoprym)

Przyjmowanie wymienionych wyżej preparatów, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem zagrażające życiu, zaburzenia rytmu serca.²⁹

Jeśli konieczne jest równoczesne stosowanie lizynoprylu z którymkolwiek z wymienionych wyżej leków, należy zachować szczególną ostrożność i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.³⁰

Hipoglikemia

Pacjenci z cukrzycą leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, rozpoczynający terapię inhibitorem ACE, powinni być poinformowani o konieczności ścisłego monitorowania glikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego, ze względu na możliwość wystąpienia hipoglikemii.³¹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, przewlekły kaszel, nasilający się szczególnie w nocy. Kaszel ten ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE.³²

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia przy użyciu środków wywołujących niedociśnienie tętnicze, lizynopryl może hamować wytwarzanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne wydzielanie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.³³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.³⁴

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady uznaje się za absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym i ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak:³⁵

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów w surowicy
• ciśnienie tętnicze krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁶

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych nie stwierdzono zależności między wiekiem a skutecznością działania i bezpieczeństwem stosowania lizynoprylu. U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek należy jednak dostosować dawkę początkową produktu Lisinoratio do klirensu kreatyniny, a dawki podtrzymujące powinny być dostosowane do wartości ciśnienia tętniczego krwi.³⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Lisinoratio zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.³⁸