Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lenalidomidu

Przed wdrożeniem terapii lenalidomidem należy zapoznać się z pełną charakterystyką produktu leczniczego oraz charakterystykami leków stosowanych w terapii skojarzonej. Szczególnie istotne jest dokładne zrozumienie ryzyka związanego ze stosowaniem lenalidomidu oraz rygorystyczne przestrzeganie zasad bezpieczeństwa w praktyce klinicznej.¹

Ryzyko teratogenności i Program zapobiegania ciąży

Lenalidomid wykazuje strukturę podobną do talidomidu, znanej substancji teratogennej powodującej ciężkie wady wrodzone zagrażające życiu. Badania na małpach wykazały, że lenalidomid wywołuje wady wrodzone podobne do tych obserwowanych po zastosowaniu talidomidu. W przypadku ekspozycji na lek w czasie ciąży należy spodziewać się działania teratogennego u ludzi.²

Z tego powodu wdrożono rygorystyczny Program zapobiegania ciąży, który obowiązuje wszystkie pacjentki, chyba że istnieją wiarygodne dowody na to, że pacjentka nie może zajść w ciążę.³

Kryteria określające kobiety, które nie mogą zajść w ciążę

Pacjentkę lub partnerkę pacjenta uznaje się za niemogącą zajść w ciążę, jeśli spełnia co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• Wiek ≥ 50 lat i naturalny brak miesiączki przez co najmniej 1 rok (brak miesiączki na skutek leczenia przeciwnowotworowego lub podczas karmienia piersią nie wyklucza możliwości zajścia w ciążę)⁴
• Przedwczesna niewydolność jajników potwierdzona przez specjalistę ginekologa⁵
• Uprzednia obustronna resekcja jajników z jajowodami lub histerektomia⁶
• Genotyp XY, zespół Turnera, agenezja macicy⁷

Poradnictwo dla pacjentek

Lenalidomid jest przeciwwskazany u kobiet mogących zajść w ciążę, jeśli nie spełnione są wszystkie z poniższych warunków:

• Pacjentka rozumie oczekiwane ryzyko teratogenności dla płodu⁸
• Pacjentka rozumie konieczność stosowania skutecznej antykoncepcji bez przerwy przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, przez cały okres trwania leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia⁹
• Nawet w przypadku braku miesiączki u kobiety w wieku rozrodczym, musi ona przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji¹⁰
• Pacjentka jest w stanie stosować się do wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji¹¹
• Pacjentka została poinformowana i zrozumiała potencjalne następstwa ciąży oraz konieczność natychmiastowej konsultacji w przypadku podejrzenia zajścia w ciążę¹²
• Pacjentka rozumie konieczność rozpoczęcia leczenia zaraz po wydaniu lenalidomidu poprzedzonym uzyskaniem ujemnego wyniku testu ciążowego¹³
• Pacjentka rozumie konieczność i zgadza się na wykonywanie testu ciążowego przynajmniej co 4 tygodnie, z wyjątkiem przypadków potwierdzonej sterylizacji przez podwiązanie jajowodów¹⁴
• Pacjentka potwierdza, że rozumie zagrożenia i konieczność podjęcia niezbędnych środków ostrożności związanych ze stosowaniem lenalidomidu¹⁵

Zalecenia dla mężczyzn przyjmujących lenalidomid

Dane farmakokinetyczne wskazują, że lenalidomid jest obecny w ludzkim nasieniu w skrajnie małym stężeniu podczas leczenia oraz staje się niewykrywalny w nasieniu po 3 dniach od zakończenia podawania substancji zdrowemu mężczyźnie.¹⁶ Jednakże ze względów bezpieczeństwa, szczególnie w populacjach z wydłużonym czasem wydalania, jak w przypadku niewydolności nerek, wszyscy mężczyźni stosujący lenalidomid muszą spełniać następujące warunki:

• Zrozumieć oczekiwane ryzyko teratogenności w przypadku pożycia seksualnego z kobietą ciężarną lub kobietą mogącą zajść w ciążę¹⁷
• Używać prezerwatyw podczas stosunków seksualnych z kobietą w ciąży lub kobietą mogącą zajść w ciążę, niestosującą skutecznych metod antykoncepcji (nawet po wazektomii) w trakcie leczenia i przez co najmniej 7 dni po podaniu ostatniej dawki¹⁸
• Niezwłocznie poinformować lekarza prowadzącego, jeżeli partnerka zajdzie w ciążę podczas leczenia lenalidomidem lub w krótkim czasie po jego zakończeniu; zaleca się wówczas skierowanie partnerki do specjalisty teratologii w celu przeprowadzenia badań i konsultacji¹⁹

Obowiązki lekarza przepisującego lenalidomid

Lekarz przepisujący lenalidomid kobietom mogącym zajść w ciążę musi upewnić się, że:

• Pacjentka przestrzega wszystkich zasad Programu zapobiegania ciąży i potwierdzić, że jej poziom zrozumienia zasad jest odpowiedni²⁰
• Pacjentka wyraziła zgodę na spełnienie wszystkich warunków programu²¹

Antykoncepcja u kobiet mogących zajść w ciążę

Kobiety mogące zajść w ciążę muszą stosować jedną skuteczną metodę antykoncepcji przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia lenalidomidem, nawet w przypadku przerwy w stosowaniu produktu.²² Wyjątek stanowią pacjentki, które zobowiązują się do bezwzględnej i ciągłej, potwierdzanej co miesiąc abstynencji seksualnej.

Jeśli pacjentka nie stosowała dotychczas skutecznej antykoncepcji, należy skierować ją do odpowiednio przeszkolonego pracownika służby zdrowia w celu uzyskania porady i rozpoczęcia stosowania metody antykoncepcyjnej.²³

Do zalecanych skutecznych metod antykoncepcji należą:

• Implant antykoncepcyjny²⁴
• Wewnątrzmaciczny system hormonalny (IUS) uwalniający lewonorgestrel²⁵
• Octan medroksyprogesteronu w postaci depot²⁶
• Sterylizacja przez podwiązanie jajowodów²⁷
• Współżycie seksualne tylko z partnerem po wazektomii; skuteczność wazektomii musi zostać potwierdzona dwoma ujemnymi badaniami nasienia²⁸
• Tabletki hamujące owulację zawierające tylko progesteron (np. dezogestrel)²⁹

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ze względu na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów ze szpiczakiem mnogim przyjmujących lenalidomid w terapii skojarzonej, a także w mniejszym stopniu u pacjentów otrzymujących lenalidomid w monoterapii przy szpiczaku mnogim, zespołach mielodysplastycznych i chłoniaku z komórek płaszcza, nie zaleca się stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁰

Pacjentki obecnie stosujące złożone doustne środki antykoncepcyjne powinny przejść na jedną z zalecanych powyżej skutecznych metod antykoncepcji.³¹ Należy pamiętać, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utrzymuje się przez 4-6 tygodni po zakończeniu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³²

Należy również zaznaczyć, że jednoczesne stosowanie deksametazonu może zmniejszać skuteczność steroidowych środków antykoncepcyjnych.³³

Przy stosowaniu implantów oraz systemów wewnątrzmacicznych uwalniających lewonorgestrel należy mieć na uwadze zwiększone ryzyko zakażenia podczas ich implantacji oraz nieregularne krwawienia z pochwy.³⁴ Warto rozważyć profilaktyczne zastosowanie antybiotyków, zwłaszcza u pacjentek z neutropenią.³⁵

Nie zaleca się stosowania wewnątrzmacicznych wkładek uwalniających miedź ze względu na możliwe ryzyko zakażenia podczas implantacji oraz nadmierne krwawienia menstruacyjne, które mogą pogorszyć stan pacjentek z neutropenią lub trombocytopenią.³⁶

Testy ciążowe

U wszystkich kobiet mogących zajść w ciążę konieczne jest wykonywanie pod nadzorem lekarza testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mIU/ml, zgodnie z opisanym poniżej schematem.³⁷ Dotyczy to również kobiet mogących zajść w ciążę, które zobowiązały się do zachowania bezwzględnej i ciągłej abstynencji seksualnej.³⁸

Optymalnie, test ciążowy, wypisanie recepty i wydanie leku powinny odbywać się tego samego dnia. Lenalidomid powinien zostać wydany kobiecie mogącej zajść w ciążę w ciągu 7 dni od jego przepisania.³⁹

Przed rozpoczęciem leczenia

Test ciążowy pod nadzorem lekarza należy wykonać podczas wizyty, w trakcie której przepisywany jest lenalidomid, lub w ciągu 3 dni przed wizytą, jeśli pacjentka stosowała skuteczną antykoncepcję przez co najmniej 4 tygodnie.⁴⁰ Test musi potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży w momencie rozpoczynania terapii lenalidomidem.⁴¹

Monitorowanie i zakończenie leczenia

Test ciążowy pod nadzorem lekarza należy powtarzać co najmniej co 4 tygodnie, włączając okres co najmniej 4 tygodni po zakończeniu leczenia.⁴² Wyjątek stanowią przypadki potwierdzonej sterylizacji przez podwiązanie jajowodów. Testy ciążowe powinny być wykonywane w dniu wizyty, podczas której przepisano lek, lub 3 dni przed wizytą u lekarza przepisującego lek.⁴³

Dodatkowe środki ostrożności

Należy poinstruować wszystkich pacjentów, aby:

• Nigdy nie przekazywali lenalidomidu innym osobom⁴⁴
• Zwrócili wszystkie niewykorzystane kapsułki do apteki po zakończeniu leczenia w celu ich bezpiecznego usunięcia⁴⁵
• Nie oddawali krwi podczas leczenia lenalidomidem oraz przez co najmniej 7 dni po jego zakończeniu⁴⁶

Personel medyczny i opiekunowie powinni nosić rękawiczki jednorazowe podczas kontaktu z blistrem lub kapsułką.⁴⁷ Kobiety w ciąży lub podejrzewające, że mogą być w ciąży, nie powinny dotykać blistra ani kapsułki.⁴⁸

Materiały edukacyjne i ograniczenia dystrybucji

Podmiot odpowiedzialny dostarcza personelowi medycznemu materiały edukacyjne podkreślające ostrzeżenia dotyczące teratogenności lenalidomidu, zawierające porady na temat antykoncepcji przed rozpoczęciem leczenia oraz wskazówki dotyczące konieczności wykonywania testów ciążowych.⁴⁹

Lekarz przepisujący produkt musi poinformować pacjentów obu płci o znanym ryzyku teratogenności i ścisłych zasadach zapobiegania ciąży określonych w Programie zapobiegania ciąży oraz przekazać odpowiednią ulotkę edukacyjną dla pacjenta, kartę pacjenta lub równoważne narzędzie zgodne z wdrożonym krajowym systemem kart pacjentów.⁵⁰

W porozumieniu z władzami krajowymi wdrożono krajowy system kontrolowanej dystrybucji, obejmujący stosowanie kart pacjenta i/lub równoważnych narzędzi do kontrolowania przepisywania i/lub wydawania leku oraz zbierania szczegółowych danych związanych ze wskazaniem.⁵¹ System ten ma na celu dokładne monitorowanie zastosowania produktu leczniczego niezgodnie ze wskazaniami.

Idealnie, wystawienie recepty i wydanie leku powinno nastąpić tego samego dnia. Wydanie lenalidomidu kobietom mogącym zajść w ciążę powinno nastąpić w ciągu 7 dni od wystawienia recepty, po uzyskaniu ujemnego wyniku testu ciążowego wykonanego pod nadzorem medycznym.⁵²

Kobietom mogącym zajść w ciążę można przepisać lenalidomid maksymalnie na 4 tygodnie leczenia zgodnie ze schematami dawkowania stosowanymi w zarejestrowanych wskazaniach, natomiast pozostałym pacjentom maksymalnie na 12 tygodni leczenia.⁵³