Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Lambrinex

Lambrinex (atorwastatyna), podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Lambrinex oraz niezbędne środki ostrożności.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Lambrinex, jak również okresowo podczas terapii, należy wykonywać badania kontrolne czynności wątroby. Szczególna uwaga wymagana jest u pacjentów, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby – tacy pacjenci powinni być natychmiast poddani kompleksowej ocenie czynności wątroby.²

W przypadku stwierdzenia zwiększonej aktywności aminotransferaz, pacjent wymaga stałego monitorowania do czasu ustąpienia zaburzeń. Jeżeli zwiększenie aktywności aminotransferaz przekracza trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN) i utrzymuje się, zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu Lambrinex.³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie. U takich pacjentów ryzyko wystąpienia hepatotoksyczności podczas leczenia atorwastatyną jest istotnie podwyższone.⁴

Ryzyko udaru krwotocznego

Wyniki analizy post-hoc w badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazały częstsze występowanie udarów krwotocznych u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny), i byli leczeni atorwastatyną w dawce 80 mg, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁵

To zwiększone ryzyko było szczególnie zauważalne u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub udarem krwotocznym w wywiadzie, stosunek ryzyka i korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. U takich pacjentów, przed rozpoczęciem leczenia, należy wnikliwie przeanalizować potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego w stosunku do możliwych korzyści terapeutycznych.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia}

Lambrinex powinien być przepisywany z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność CK w następujących przypadkach:⁸

• Niewydolność nerek – zaburzenia funkcji nerek mogą prowadzić do kumulacji leku i zwiększać ryzyko miopatii⁹
• Niedoczynność tarczycy – może predysponować do rozwoju miopatii poprzez zmiany w metabolizmie lipidów¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – wskazują na genetyczną predyspozycję do zaburzeń mięśniowych¹¹
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – wskazuje na osobniczą wrażliwość¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą wpływać na metabolizm leku¹³
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹⁴
• W sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. na skutek interakcji z innymi lekami lub w określonych podgrupach genetycznych pacjentów¹⁵

W wymienionych sytuacjach należy zawsze dokładnie rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści terapeutycznych. Zaleca się również systematyczne kontrolowanie objawów klinicznych u pacjenta. Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia produktem Lambrinex.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Oznaczenia aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy wykonywać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych przyczyn mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji uzyskanych wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjent powinien być poinformowany o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

W przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta przyjmującego produkt Lambrinex, należy oznaczyć aktywność CK. Dalsze postępowanie uzależnione jest od wyników badania:¹⁹

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN) – lek należy odstawić²¹
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy – można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej²²

Leczenie produktem Lambrinex musi być natychmiast przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się rabdomiolizę – stan bezpośrednio zagrażający życiu pacjenta.^Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii podczas stosowania produktu Lambrinex, należy przerwać leczenie. Należy mieć na uwadze możliwość nawrotu choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.²⁴

Interakcje lekowe

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania produktu Lambrinex z lekami, które mogą zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu. Do takich leków należą:²⁵

• Silne inhibitory CYP3A4: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol²⁶
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir/rytonawir²⁷
• Inne leki: gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego, leki przeciwwirusowe do leczenia WZW C (boceprewir, telaprewir, elbaswir/grazoprewir), erytromycyna, niacyna, ezetymib²⁸

Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania tych leków z atorwastatyną należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego z leczeniem.²⁹

U pacjentów otrzymujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny oraz zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta w celu wczesnego wykrycia potencjalnych działań niepożądanych.³⁰

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu Lambrinex nie należy podawać jednocześnie z preparatami zawierającymi kwas fusydowy ani w terminie 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać leczenie statynami przez cały okres terapii kwasem fusydowym.³¹

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym przypadkach śmiertelnych) u pacjentów leczonych jednocześnie statynami i kwasem fusydowym. Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów, takich jak osłabienie mięśni, bóle lub tkliwość.³²

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, konieczność jednoczesnego podawania produktu Lambrinex i kwasu fusydowego powinna być rozpatrywana indywidualnie, pod ścisłym nadzorem lekarza.³³

Wpływ na metabolizm glukozy

Dane kliniczne wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn, w tym Lambrinex, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości, statyny mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³⁴

Pacjentów z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.^{Śródmiąższowa choroba płuc}

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie długoterminowego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie produktem Lambrinex.³⁶

Immunozależna miopatia martwicza (IMNM)

Zgłoszono bardzo rzadkie przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (ang. immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Klinicznie IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo przerwania leczenia statynami.³⁷

Dzieci i młodzież

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu leku na rozwój dzieci, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu produktu u tej grupy pacjentów.³⁸

Substancje pomocnicze

Produkt Lambrinex zawiera laktozę w następujących ilościach:

Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹