Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania – informacje ogólne

Stosowanie produktu leczniczego Kandesar wymaga szczególnej uwagi ze względu na jego wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Podobnie jak inne leki działające na ten układ, Kandesar może wywoływać określone działania wymagające monitorowania i dostosowania terapii. U pacjentów, których napięcie naczyniowe i funkcja nerek zależą w znacznym stopniu od aktywności układu RAA (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek), leczenie może wiązać się z wystąpieniem nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego, azotemii, skąpomoczu, a w rzadkich przypadkach ostrej niewydolności nerek.¹

Należy pamiętać, że nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną mózgu może skutkować zawałem mięśnia sercowego lub udarem mózgu. Działanie hipotensyjne kandesartanu może być wzmocnione przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obniżających ciśnienie tętnicze, niezależnie od wskazania do ich stosowania.²

Kontrola czynności nerek podczas leczenia

Podczas stosowania produktu Kandesar, podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, u wrażliwych pacjentów należy spodziewać się zmian w czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy.³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z bardzo ciężką lub schyłkową niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 15 ml/min), gdyż doświadczenie kliniczne w tej grupie pacjentów jest ograniczone. W takich przypadkach dawkę leku należy ustalać ostrożnie, stale monitorując ciśnienie tętnicze.⁴

Pacjenci z niewydolnością serca

U pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca, szczególnie u osób w wieku podeszłym (≥75 lat) oraz pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, zaleca się okresową kontrolę czynności nerek. Monitorowanie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy jest wskazane również podczas dostosowywania dawki produktu. Warto zaznaczyć, że badania kliniczne dotyczące niewydolności serca nie obejmowały pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej 265 µmol/l (>3 mg/dl).^{Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron}

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko hipotensji, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest bezwzględnie konieczne, leczenie takie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Jednoczesne leczenie z inhibitorem ACE w niewydolności serca

Jednoczesne stosowanie produktu Kandesar z inhibitorem ACE u pacjentów z niewydolnością serca może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zmniejszonej czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek

⁹

Nie zaleca się również trójskładnikowego połączenia inhibitora ACE, antagonisty receptora mineralokortykoidowego i kandesartanu. Jeśli takie leczenie jest konieczne, powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem parametrów pacjenta.¹⁰

Szczególne sytuacje kliniczne wymagające ostrożności

Hemodializa

U pacjentów poddawanych hemodializie blokada receptorów AT1 podczas dializy może spowodować znaczne wahania ciśnienia tętniczego. Wynika to ze zmniejszenia objętości osocza i zwiększenia aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. W tej grupie pacjentów dawkę leku Kandesar należy dobierać indywidualnie, z jednoczesną ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego.¹¹

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym Kandesar, mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.¹²

Przeszczepienie nerki

Brak jest danych dotyczących stosowania produktu Kandesar u pacjentów z niedawno przeszczepioną nerką, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie pacjentów.¹³

Niedociśnienie tętnicze

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego jest szczególnie wysokie u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z niewydolnością serca leczeni produktem Kandesar
• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową, np. stosujący duże dawki leków moczopędnych

W takich przypadkach należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia i wyrównać hipowolemię przed podaniem leku.¹⁴

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, w tym produktem Kandesar, podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze. Wynika to z zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być ciężkie i wymagać dożylnego podania płynów i/lub leków zwiększających ciśnienie tętnicze.¹⁵

Zaburzenia zastawkowe i mięśnia sercowego

Produkt Kandesar, podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia krwionośne, należy stosować ostrożnie u pacjentów z:

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• zwężeniem zastawki mitralnej
• kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory

¹⁶

Zaburzenia hormonalne

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Kandesar u tych pacjentów.¹⁷

Ryzyko hiperkaliemii

Stosowanie produktu Kandesar wiąże się z ryzykiem wystąpienia hiperkaliemii, szczególnie przy jednoczesnym przyjmowaniu:

• leków moczopędnych oszczędzających potas
• preparatów potasu
• zamienników soli kuchennej zawierających potas
• innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna)

W takich przypadkach należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.¹⁸

U pacjentów z niewydolnością serca leczonych produktem Kandesar może wystąpić hiperkaliemia, dlatego zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu w surowicy.¹⁹

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitora konwertazy angiotensyny, leku moczopędnego oszczędzającego potas (np. spironolakton) i produktu Kandesar. Jeśli takie leczenie jest konieczne, powinno być poprzedzone dokładną oceną stosunku potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁰

Stosowanie w okresie ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Kandesar w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Kandesar i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt Kandesar nie był badany u dzieci ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego niższym niż 30 ml/min/1,73 m². U dzieci z prawdopodobną nadmierną utratą objętości płynu wewnątrznaczyniowego (np. pacjenci leczeni diuretykami, szczególnie z zaburzeniami czynności nerek) leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, rozważając zastosowanie niższej dawki początkowej.²²

U pacjentek po rozpoczęciu miesiączkowania należy regularnie oceniać możliwość wystąpienia ciąży. Należy przekazywać odpowiednie informacje i/lub podejmować działania w celu zapobiegania ryzyku ekspozycji na lek w trakcie ciąży.²³

Substancje pomocnicze

Produkt Kandesar zawiera laktozę jednowodną (105,85 mg w tabletce 8 mg oraz 74,155 mg w tabletce 16 mg) i dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁴

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.²⁵